원장님이 자주 묻는 질문: 건강보험: 급여기준·청구·심사
진료비는 심평원이 주나요, 공단이 주나요?
심사는 건강보험심사평가원(심평원)이, 지급은 국민건강보험공단(공단)이 합니다. 의원이 심평원에 심사청구를 하면 법은 이를 공단에 대한 비용 청구로 보므로, 두 기관에 따로 청구할 필요는 없습니다. 심평원은 심사 내용을 공단과 의원에 알리고, 공단은 그 내용에 따라 비용을 지급합니다. [1]
청구한 금액이 그대로 통장에 들어오나요?
그렇지 않을 수 있습니다. 환자가 낸 본인일부부담금이 심사 통보액보다 많으면 공단은 그 차액을 의원 지급액에서 빼서 환자에게 주고, 의원이 사용자로서 낼 보수월액보험료 등을 체납했다면 진료비에서 공제할 수 있습니다. 적정성 평가 결과에 따라 가산·감액해 지급하는 규정도 있습니다. [1] [2]
심사 결과는 청구하고 얼마 뒤에 나와요?
심평원은 심사청구를 받은 날부터 40일, 정보통신망으로 통보하면 15일 안에 심사결과를 보냅니다. 자료 요청 등 특별한 사유로 걸린 기간은 이 기간에서 빠집니다. 공단은 지급한 내역을 요양급여비용지급통보서로 알립니다. [1]
개원하고 첫 청구 때 심평원에 따로 신고할 게 있나요?
있습니다. 요양급여비용을 처음 청구할 때 시설·장비·인력 현황을 심평원에 신고해야 합니다. 신고한 현황 중 요양급여비용 증감과 관련된 사항이 바뀌면 변경일부터 15일 이내에 다시 신고합니다. [1] [2] [3]
접수할 때 환자 신분증을 꼭 확인해야 해요?
원칙적으로 본인 여부와 보험 자격을 확인해야 하며, 보험 자격은 공단 정보시스템으로 확인합니다. 19세 미만은 고시에서 정한 확인 예외 대상입니다. 같은 의원에서 본인·자격을 확인했다면 확인일부터 6개월 이내 진료도 예외입니다. [1]
청구 프로그램은 아무거나 써도 되나요?
안 됩니다. 전산매체나 정보통신망으로 청구할 때는 고시 기준에 따라 적정하다고 결정된 소프트웨어를 써야 합니다. EMR은 기록을 작성·관리·보존하고, 청구소프트웨어는 심사청구 서류를 전자로 내는 데 쓰여 역할이 다릅니다. [1]
진료비는 어떻게 계산돼요? 상대가치점수랑 환산지수가 뭐예요?
상대가치점수는 항목 사이의 가치를 비교한 점수이고, 환산지수는 그 점수를 돈으로 바꾸는 점수당 단가입니다. 2026년 의원의 점수당 단가는 95.6원이며, 2027년 결정값은 96.5원입니다. 별도 산정하는 약제·치료재료는 구입금액이 상한금액을 넘으면 상한금액을 구입금액으로 봅니다. [1]
초진과 재진은 어떻게 나눠요?
2026년 1월판 기준으로 치료 종결 후 같은 상병이 재발해 30일 이내에 오면 재진으로 봅니다. 같은 상병의 완치 여부가 불분명해 치료 종결 여부가 명확하지 않으면 90일 이내 내원은 재진입니다. 같은 날 같은 상병을 여러 의사가 진찰해도 진찰료는 1회만 산정합니다. [1]
가족이 대신 처방전만 받으러 오면 어떻게 해요?
처방전 대리수령은 환자의 의식이 없거나, 거동이 현저히 곤란하고 같은 상병에 장기간 같은 처방이 이어지며 의사가 안전성을 인정할 때 가족 등 법이 정한 사람에게 허용됩니다. 2026년 1월판 기준으로 진료담당의사와 상담한 뒤 대리수령하면 재진 진찰료 소정점수의 50%를 산정합니다. [1]
새로 연 의원도 비대면진료를 할 수 있나요?
확인한 2025-10-27 판본의 시범사업 지침을 기준으로 허용조건과 청구근거를 나눠 읽습니다. 이 지침에서 의료기관별 전체 진료 건수 대비 비대면진료 비율은 월 30%를 넘을 수 없습니다. 이후 지침 개정 여부는 확인 필요입니다. [1]
의원 외래 본인부담금은 몇 %예요?
다른 경감·특례가 없는 6세 이상 65세 미만 일반 건강보험 환자의 의원 외래 본인부담은 요양급여비용 총액의 30%입니다. 다른 경감·별도 부담 항목이 없고 의약분업 예외환자가 아닌 1세 미만 영유아의 의원 외래 본인부담률은 5%입니다. 산정특례·차상위는 등록·인정 여부를 따로 확인합니다. [1] [2]
본인부담금을 깎아 주거나 안 받아도 되나요?
영리 목적으로 본인부담금을 면제·할인해 환자를 유인하면 안 되고, 위반하면 3년 이하 징역이나 3천만원 이하 벌금 대상입니다. 경제적 사정으로 받지 않으려면 환자마다 관할 시장·군수·구청장의 사전승인을 받아야 합니다. 받지 못한 미수금은 처음부터 면제한 금액과 구분해 기록합니다. [1]
환자가 진료비 확인을 신청해서 더 받았다고 나오면요?
과다본인부담금을 통보받으면 의원은 지체 없이 환자에게 돌려줘야 하고, 돌려주지 않으면 공단이 요양급여비용에서 공제해 환자에게 줄 수 있습니다. 임의비급여가 예외에 해당한다는 사유는 의원이 증명해야 하며, 환자 동의만으로는 예외가 성립하지 않습니다. [1] [2]
청구가 반송되거나 빠뜨린 진료가 있으면 어떻게 해요?
반송된 청구는 사유를 보완해 다시 청구하고, 지급받은 명세서에서 당초 빠진 진료내역은 원청구와 구분해 추가청구합니다. 심평원이 청구오류 수정·보완을 요청하면 정해진 2일 안에 고쳐야 합니다. 보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다. [1] [2]
심평원이 진료기록을 내라고 하면 언제까지 내요?
심사자료 제출 요청은 처음 10일의 기간으로 하고, 그 안에 내지 않으면 다시 7일의 기간을 정해 요청합니다. 심사자료에는 진료기록부와 환자에게 발행한 진료비계산서 사본 등이 포함됩니다. 기록을 고쳤다면 수정 전 원본과 수정된 기록을 모두 보존해야 합니다. [1] [2] [3]
삭감되면 어떻게 이의신청해요?
심평원의 심사·조정 처분에 대한 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 할 수 없습니다. 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명하면 예외입니다. 조정 통보에는 항목별·사유별 세부내역과 구체적인 근거가 담겨야 하므로 먼저 사유와 진료기록을 맞춰 봅니다. [1] [2] [3]
현지조사 나오면 뭘 조심해야 해요?
명령 위반, 거짓 보고·거짓 서류 제출, 공무원의 검사나 질문을 거부·방해·기피하는 것은 업무정지 사유이고, 이 사유는 과징금으로 대체할 수 없습니다. 공단·심평원이 자료를 요청할 때는 근거·사유·대상기간·기한 등을 적은 요청서를 보내야 합니다. 업무정지 기간에는 요양급여를 하지 못합니다. [1] [2] [3]
기존 의원을 인수하면 전 원장의 업무정지도 넘어오나요?
넘어올 수 있습니다. 건강보험 업무정지 처분의 효과는 의원을 양수한 사람에게 승계되고, 진행 중인 절차도 계속될 수 있으며, 양수인이 몰랐음을 증명하면 예외입니다. 처분을 받았거나 절차가 진행 중인 사람은 그 사실을 내용증명으로 양수인에게 지체 없이 알려야 합니다. [1]
DUR 확인은 꼭 해야 하나요?
해야 합니다. 급박한 응급의료상황 등 법정 예외가 아니면 처방전을 쓰기 전에 같은 성분 중복, 병용금기·특정연령대 금기·임부금기 등 정보를 미리 확인합니다. DUR은 안전정보 확인을 돕는 것이고, 보험급여 판단은 허가 범위와 급여기준으로 따로 합니다. [1] [2]
위·대장 수면내시경을 같이 하면 진정 관리료는 어떻게 받아요?
위·대장 동시 진정내시경이 급여 요건을 충족하면 주된 관리료 100%, 제2의 관리료 50%를 산정합니다. 심평원 FAQ가 인용한 2024-02-01 시행 기준에서는 급여 대상, 환자평가·설명, 활력징후 감시, 회복 과정 시행 여부가 산정 조건입니다. 상복부 초음파는 산정횟수 초과분에 정해진 범위에서 본인부담률 80%를 적용합니다. [1] [2]
이비인후과 어지럼 검사는 어떻게 산정해요?
2026년 1월판 기준으로 같은 항목을 Frenzel 안경과 전기안진검사로 동시에 하면 전기안진검사 점수만 산정합니다. 전기안진검사는 신경과 또는 이비인후과 전문의가 판독소견서를 작성한 경우에 산정합니다. [1]
도수치료가 관리급여로 바뀌었다는데 뭐가 달라졌어요?
도수치료는 2026년 7월 1일부터 관리급여로 바뀌었고 의원 항목도 본인부담률 95%가 적용됩니다. 부위와 관계없이 주 2회 이내, 연간 총 15회를 넘겨 산정할 수 없고(수술·골절 등으로 관절 구축·강직이 뚜렷하면 의사의 의학적 판단에 따라 15회를 포함해 연 24회까지), 먼저 기본물리치료·단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 해야 합니다. 기준 횟수를 넘긴 도수치료는 건강보험과 환자 모두에게 청구할 수 없다고 복지부가 안내했습니다. [1]
고혈압·당뇨 만성질환관리 사업은 어떻게 참여해요?
2025년 공개본 기준으로 인력요건을 갖추고 심평원에 만성질환 통합관리 기관으로 신고한 의원이 통합관리료를 산정합니다. 참여 의사와 케어코디네이터는 최초 기본교육과 매년 심화교육을 이수하고 심평원에 신고해야 합니다. 통합관리 내역을 심평원에 제출한 경우에만 통합관리료를 산정할 수 있습니다. [1] [2]
만성질환 통합관리료와 만성질환관리료를 같이 받을 수 있나요?
2025년 공개 기준상 통합관리료(가-500) 적용기간에는 같은 환자의 고혈압·당뇨병에 가-14 만성질환관리료를 산정하지 않습니다. 포괄평가 및 계획수립은 참여신청일부터 6개월 이내에 산정하고, 산정일은 종합관리계획서를 환자에게 준 날입니다. [1]
국가건강검진을 하려면 무엇이 필요하고, 검진비는 언제까지 청구해요?
국가건강검진을 하려면 검진기관 지정을 받아야 하고, 일반검진 지정만으로 암종별 검진기관 지정을 대신할 수 없습니다. 일반건강검진 결과는 검진 완료 후 15일 이내 수검자에게 알리고, 검진비용은 검진 완료일부터 30일 이내 공단에 청구합니다. 일부 검사항목을 하지 않으면 그 항목의 비용은 정산에서 삭감됩니다. [1] [2]
영유아검진과 예방접종 비용은 어디에 청구해요?
아픈 아이 진료비는 심평원에 심사청구하고, 영유아검진비는 검진 완료일부터 30일 이내에 공단에 청구하며, 국가예방접종비는 시·군·구에 상환을 신청합니다. 예방접종 상환을 신청할 때는 예방접종통합관리시스템에 접종 기록을 등록·보고해야 합니다. 영유아검진기관은 교육과정을 이수한 의사 1명 이상과 간호사 1명 이상을 갖춰야 합니다. [1]
의료급여 환자는 청구가 건강보험과 달라요?
다릅니다. 의료급여비는 시장·군수·구청장에게 청구하되 심평원에 낸 심사청구를 청구로 보고, 심사는 심평원, 지급은 공단이 위탁받아 합니다. 의료급여 전에 본인부담금을 청구하면 안 되고, 청구 서류는 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보존합니다. [1]
실손보험 청구 전산화, 의원도 해야 하나요?
실손 청구 전산화는 계약자 등의 요청에 따라 보험회사로 청구서류를 보내는 구조입니다. 전송 요청을 받은 의원은 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 하고, 전송 전산시스템의 구축·운영 비용은 보험회사가 부담합니다. 참여 전자차트 업체를 쓰는 의원은 해당 업체에 연계를 요청하는 경로가 안내돼 있습니다. [1] [2]
보험사 직원이 진료기록 사본을 달라고 하면 줘도 되나요?
환자가 지정한 대리인으로 요청하는 보험사 직원은 시행규칙이 정한 동의서·위임장·신분증 사본 등 요건을 갖춰야 합니다. 보험금을 이유로 진단명·진료일을 사실과 다르게 쓰거나 고치면 안 되며, 진단서를 거짓으로 발급하면 행정처분 기준상 자격정지 3개월입니다. [1]
피부과에서 여드름·점 치료는 급여예요, 비급여예요?
업무나 일상생활에 지장이 없는 여드름·사마귀·점·주근깨 등에 하는 행위·약제·치료재료는 비급여입니다. 같은 시술도 업무·일상생활 지장과 기능개선 목적에 따라 급여·비급여가 갈립니다. 환자는 낸 비급여가 사실 급여 대상인지 심평원에 확인을 요청할 수 있고, 급여로 통보되면 의원은 더 받은 금액을 지체 없이 돌려줘야 합니다. [1]