7.7.1 현지조사·현지확인·자율점검의 구별

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

작성 제안: 이 절의 현지조사는 복지부장관이 소속 공무원에게 요양기관을 질문·검사하게 하는 조사로 읽고, 현지확인·자율점검과 요청 주체·근거·범위를 구별해요.

꼭 기억할 것

• 공단·심사평가원이 요양기관에 법 제96조의 자료를 요청할 때는 근거·사유·대상자·대상기간·기한·제출자료 등을 적은 요청서를 보내야 해요. ¹
• 법 제97조제2항의 명령 위반·거짓 보고·거짓 서류 제출·소속 공무원의 검사 또는 질문의 거부·방해·기피는 업무정지 사유예요. ⁵
• 요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령에 따라 요양급여비용 청구서류를 보존해야 해요. ⁶

현지조사는 복지부장관의 조사 권한과 연결해 읽어요

국민건강보험법 제97조제2항은 보건복지부장관이 요양기관에 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나 소속 공무원이 관계인에게 질문하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있도록 해요. ⁹ 질문·검사 등을 하는 소속 공무원은 권한을 나타내는 증표를 지니고 보여주어야 해요. ⁹

복지부장관은 이 업무를 효율적으로 수행하도록 공단 또는 심사평가원의 지원을 받게 할 수 있어요. ⁹ 작성 제안: 방문자의 소속만으로는 공단 자체 확인인지 복지부 조사 지원인지 판단할 수 없어요. 작성 제안: 조사명, 발신기관, 권한을 나타내는 문서, 대상기간, 확인 항목을 함께 읽어요. 복지부장관은 지원을 맡길 공단 또는 심사평가원에 담당 공무원의 성명·직위, 지원 내용·방법, 지원 인력의 편성 규모·운영 계획, 그 밖에 필요한 사항을 미리 통보해야 해요. ⁷

법 제97조는 법에서 정한 사항을 제외한 조사 내용·절차·방법에 행정조사기본법을 적용하도록 해요. ⁹ 이 절에서는 조사별 사전통지 예외나 연기 요건까지 확정하지 않아요.

작성 제안: 행정조사기본법은 행정기관 조사의 공통 절차를 정한 법이에요. 작성 제안: 여기서 업무정지는 일정 기간 건강보험 진료를 하지 못하게 하는 처분을 말해요.

현지확인은 공단과 심사평가원도 구별해요

공단은 보험급여 관리 등 건강보험사업 수행을 위해 대통령령으로 정하는 자료를 요양기관 등에 요청할 수 있어요. ¹ 심사평가원은 심사와 적정성평가를 위해 진료기록 등 대통령령으로 정하는 자료를 요청할 수 있어요. ¹ 요청받은 자는 성실히 따라야 해요. ¹

공단이나 심사평가원이 요양기관에 자료 제공을 요청할 때에는 근거와 사유, 대상자, 대상기간, 제공기한, 제출자료 등이 기재된 자료제공요청서를 보내야 해요. ¹ 작성 제안: 공단 현지확인이라고 안내받으면 이 자료요청과 어떤 관계인지, 방문의 근거와 범위가 무엇인지 문서로 확인해요.

심사평가원의 요양급여비용 현지확인은 제출된 심사자료나 현황 등 산정내역의 사실 여부를 확인할 필요가 있을 때 방문하는 절차로 처리기준에 규정돼 있어요. ² 방문 시 현지확인 통보서와 소속을 증명할 신분증 등을 제시해야 해요. ² 미확인: 공단 현지확인 운영규정의 최신 원문과 방문 동의·거부에 관한 세부 요건은 확보하지 못했어요. 작성 제안: 제96조의 자료요청 권한만으로 모든 방문 권한을 단정하지 않아요.

자율점검의 혜택은 확인한 범위 안에서 읽어요

작성 제안: 정산심사는 이미 지급된 비용을 다시 따져 차액을 정리하는 심사예요. 작성 제안: 환수는 지급된 돈을 되돌려 받는 것을 말해요. 작성 제안: 고시는 행정기관이 기준 등을 공식적으로 알리는 문서예요. 작성 제안: 별표는 법령에 붙은 표예요.

심사평가원은 자율점검을 단순·반복적으로 부당청구 가능성이 확인되는 사항을 통지하고 요양기관이 스스로 확인·점검하는 제도로 안내해요. ³ 부당금액이 확인되면 그 금액을 환수하고 현지조사·행정처분을 면제하는 취지를 설명해요. ³

통보대상자가 아닌 기관의 자진신고 안내는 성실 신고 시 신고내용과 대상기간에 한해 정산심사를 하고 현지조사·행정처분을 면제한다고 설명해요. ⁴ 거짓청구 유형이나 언론보도·수사 등 외부 요인에 따른 자진신고 등은 면제대상에서 제외돼요. ⁴ 이 FAQ는 국민건강보험법 시행령 별표 5와 고시 제2022-198호(2022-08-25)를 근거로 들어요. ⁴ 자율점검 정의 FAQ는 운영 기준 제2025-230호(2025-12-29)를 근거로 안내해요. ^{3, 4} 미확인: 두 고시의 관계와 현재 자진신고 면제·제외 요건의 동일성은 확인하지 못했어요.

작성 제안: 자율점검 안내문에서 점검 항목, 진료 대상기간, 회신기한, 제출서식, 제외 조건을 표시해요. 작성 제안: 통보에 따른 점검과 통보 없이 하는 자진신고를 구분해 안내를 적용해요. 작성 제안: 특정 항목을 신고했다는 사실을 기관의 모든 과거 청구에 대한 면제로 해석하지 않아요. 최신 운영 고시의 전체 요건은 이 절에서 확정하지 않아요.

시행령 별표 5는 부당청구 적발 전에 감독관청에 자진신고한 경우 업무정지기간이나 과징금 금액을 2분의 1 범위에서 줄이거나 면제할 수 있다고 정해요. ⁸ 다만 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 비용을 부담하게 한 경우는 제외해요. ⁸ 작성 제안: 이 감면 가능성이 모든 자진신고에 대한 자동 면제를 뜻하는 것은 아니에요.

자료는 보존하고 확인한 사실만 설명해요

요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령에 따라 청구서류를 보존해야 해요. ⁶ 다만 약국 등 보건복지부령으로 정하는 요양기관의 처방전은 비용을 청구한 날부터 3년간 보존해야 해요. ⁶

법 제97조제2항에 따른 명령 위반이나 거짓 보고·거짓 서류 제출, 소속 공무원의 검사·질문에 대한 거부·방해·기피는 업무정지 사유예요. ⁵ 해당 사유가 있으면 복지부장관은 1년 범위에서 업무정지를 명할 수 있어요. ⁵ 시행령 별표 5 제1호나목은 이 경우 업무정지기간을 1년으로 정해요. 다만 진료기록부·투약기록·진료비계산서·본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부에 대한 제출명령만 위반한 경우는 180일로 정해요. ⁸

작성 제안: 대응 창구를 정하고 요청 문서, 제출자료 사본, 제출일, 수령 확인, 추가 질문과 답변을 묶어 관리해요. 작성 제안: 질문의 의미나 자료 범위가 불명확하면 확인 요청을 기록하고 정해진 기한의 처리 상황을 남겨요. 작성 제안: 기억만으로 답할 내용은 기록으로 확인한 사실과 분리해요. 작성 제안: 공단 자료요청의 법적 의무와 복지부 조사 거부의 처분 조항을 구분해 설명해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 방문자 소속만 보고 조사 권한의 주체를 단정하지 않아요.
• 작성 제안: 자율점검 면제를 환수 면제나 기관 전체 청구 면제로 확대하지 않아요.

근거 조문

국민건강보험법 제96조

제96조(자료의 제공)
① 공단은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 다음 각 호의 업무를 수행하기 위하여 주민등록ㆍ가족관계등록ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ출입국관리 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. <개정 2014.5.20>
1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과ㆍ징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행
2. 제14조제1항제11호에 따른 업무의 수행
② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록ㆍ출입국관리ㆍ진료기록ㆍ의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. <개정 2014.5.20>
③ 보건복지부장관은 관계 행정기관의 장에게 제41조의2에 따른 약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지를 위하여 필요한 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. <신설 2018.3.27>
④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 따라야 한다. <개정 2018.3.27>
⑤ 공단 또는 심사평가원은 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관에 제1항 또는 제2항에 따른 자료의 제공을 요청하는 경우 자료 제공 요청 근거 및 사유, 자료 제공 대상자, 대상기간, 자료 제공 기한, 제출 자료 등이 기재된 자료제공요청서를 발송하여야 한다. <신설 2016.3.22, 2018.3.27>
⑥ 제1항 및 제2항에 따른 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험료율 산출 기관 그 밖의 공공기관 및 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다. <개정 2016.3.22, 2018.3.27>

국민건강보험법 제97조

제97조(보고와 검사)
① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의 이동ㆍ보수ㆍ소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 해당 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나, 소속 공무원이 질문하게 할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제47조제7항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사ㆍ확인하게 할 수 있다. <개정 2022.12.27>
⑤ 보건복지부장관은 제41조의2에 따른 약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지를 위하여 필요한 경우에는 「약사법」 제47조제2항에 따른 의약품공급자에 대하여 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익등 제공으로 인한 의약품 판매 질서 위반 행위에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. <신설 2018.3.27>
⑥ 제1항부터 제5항까지의 규정에 따라 질문ㆍ검사ㆍ조사 또는 확인을 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다. <개정 2018.3.27>
⑦ 보건복지부장관은 제1항부터 제5항까지에 따른 질문ㆍ검사ㆍ조사 또는 확인 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단 또는 심사평가원으로 하여금 그 업무를 지원하게 할 수 있다. <개정 2024.1.23>
⑧ 제1항부터 제6항까지에 따른 질문ㆍ검사ㆍ조사 또는 확인의 내용ㆍ절차ㆍ방법 등에 관하여 이 법에서 정하는 사항을 제외하고는 「행정조사기본법」에서 정하는 바에 따른다. <신설 2024.1.23>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제6조

제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) ① 심사평가원장은 제2조 및 제5조에 따라 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관으로부터 제출받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 요양기관에 방문하여 확인을 하게 할 수 있다.② 제1항에도 불구하고 심사평가원장은 제4조의2제2항에 따른 업무를 수행하기 위하여 제4조제3항의 전문심사위원회 위원이 함께 방문하여 확인하게 할 수 있다.③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관을 방문하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식의 요양급여비용 현지확인 통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 하며, 이 경우 진료심사평가위원회 비상근위원 및 전문심사위원회 위원은 심사평가원장이 발급한 별지 제2호의2서식의 소속확인증과 신분증을 제시하여야 한다.

국민건강보험법 제98조

제98조(업무정지)
① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 그 사실을 공단 및 심사평가원에 알려야 한다. <개정 2016.2.3, 2024.1.23>
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우
2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우
3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우
② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다.
③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.
⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

국민건강보험법 제96조의4

제96조의4(서류의 보존)
① 요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제47조에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다. 다만, 약국 등 보건복지부령으로 정하는 요양기관은 처방전을 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.
② 사용자는 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격 관리 및 보험료 산정 등 건강보험에 관한 서류를 보존하여야 한다.
③ 제49조제3항에 따라 요양비를 청구한 준요양기관은 요양비를 지급받은 날부터 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요양비 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다. <신설 2020.12.29>
④ 제51조제2항에 따라 보조기기에 대한 보험급여를 청구한 자는 보험급여를 지급받은 날부터 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보험급여 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다. <신설 2020.12.29>

국민건강보험법 시행령 제69조의3

제69조의3(질문ㆍ검사ㆍ조사ㆍ확인 업무의 지원) 보건복지부장관은 법 제97조제7항에 따라 공단 또는 심사평가원으로 하여금 같은 조 제1항부터 제5항까지의 규정에 따른 질문ㆍ검사ㆍ조사ㆍ확인 업무를 지원하게 하려는 경우에는 공단 또는 심사평가원에 다음 각 호의 사항을 미리 통보해야 한다.
1. 해당 업무를 수행하는 공무원의 성명 및 직위
2. 공단 또는 심사평가원의 업무지원 내용 및 방법
3. 공단 또는 심사평가원의 업무지원 인력의 편성 규모 및 운영 계획
4. 그 밖에 공단 또는 심사평가원의 업무지원을 위해 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항

국민건강보험법 시행령 별표5

  4. 감면처분
   다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간 또는 과징금 금액을 2분의 1의
  범위에서 줄이거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자에
  게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.
   가. 요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 보건복지부장
  관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우
   나. 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가
  발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우
   다. 그 밖에 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정
  하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우

국민건강보험법 시행령 별표 5 제1호나목

   나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장·보존하는
  경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하거
  나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피하였을
  때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계
  산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우
  에는 업무정지기간을 180일로 한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제96조
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제6조
3. 건강보험심사평가원 · 자율점검제 정의
4. 건강보험심사평가원 · 자율점검 통보대상 외 자진신고 안내
5. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제98조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제96조의4
7. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제69조의3
8. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 별표 5 제1호나목·제4호
9. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제97조