7.11.2 일반검진 대상·항목·결과통보·청구의 연결
이 절을 마치면
대상자 확인부터 결과 통보와 검진비 청구까지 나눠 준비해요.
요약
작성 제안: 검사별 대상 확인부터 실제 실시, 결과 통보, 청구까지 완료 상태를 이어서 관리해요.
꼭 기억할 것
- 일반건강검진 결과는 검진 완료 후 15일 이내 수검자에게 통보해야 해요. 1
- 검진비용은 검진 완료일부터 30일 이내 공단에 청구해야 해요. 1
- 일부 검사항목을 미실시하면 해당 항목의 검진비용은 정산에서 삭감돼요. 1
예약 때와 검사 직전에 대상 항목을 대조해요
국민건강보험법은 건강검진 항목을 성별·연령 등의 특성과 생애 주기에 맞게 설계하도록 정해요. 2 작성 제안: 같은 일반검진 예약이라도 검사 항목을 모두 같게 미리 넣기보다, 대상 확인 결과에 따라 검사 준비표를 작성해요.
국민건강보험법에 따른 일반건강검진 대상은 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자예요. 2
검진기관은 신분증명서를 확인하고 공단 전산시스템 또는 전화 문의 등을 통해 본인과 검사 항목별 대상 여부를 확인한 뒤 검진해야 해요. 1 작성 제안: 예약 메모와 실제 확인 결과가 다를 때를 대비해, 원내 양식에 최종 확인일과 확인 담당자를 남겨요. 작성 제안: 환자가 기억하는 검진 주기만으로 검사 목록을 확정하지 않아요.
검사항목별 대상자와 검사방법은 건강검진 실시기준 별표 1에서 정해요. 1 B형·C형간염 비대상자에게 간염검사를 하면 해당 항목 비용이 삭감돼요. 해당 검진주기 대상이 아닌 사람에게 검진하면 그 수검자의 검진비용 전부가 삭감돼요. 1 작성 제안: 지질검사와 간염검사 등의 대상 기준을 각각 확인하고, 모든 혈액검사를 같은 연령·주기로 묶어 설명하지 않아요. 작성 제안: 실무에서는 올해 대상 표시와 검사 항목표를 한 화면에서 비교할 수 있도록 준비해요.
미실시와 결과 이상을 서로 다르게 표시해요
실시기준 별표 6은 일부 검사항목을 시행하지 않으면 해당 항목 검진비용을 정산에서 삭감하도록 정해요. 1 작성 제안: 원내 목록에서 미실시, 검사 진행 중, 결과 확인 완료를 구별해요. 작성 제안: 결과가 없는 항목은 정상값으로 채우지 않고, 누락 사유와 후속 처리 담당자를 기록해요.
흉부방사선 사진이 불량이면 수검자에게 알리고 반드시 다시 찍어야 해요. 1 흉부방사선 사진 불량도 미실시 정산 기준에 포함되고, 문진표 미첨부·문진 문항 미입력이나 종합판정 미입력은 상담 및 행정비용 삭감 대상으로 규정돼 있어요. 1 작성 제안: 마감 점검표에는 검사실 자료뿐 아니라 문진과 종합판정 입력 상태도 포함해요.
검진기관은 일반건강검진과 의료급여 생애전환기검진 결과 질환이 의심되는 수검자에게 해당 진료를 받을 수 있도록 안내하고, 확진검사 대상자 확인을 위한 인적사항·검진일자·검사항목 등의 전산자료를 즉시 공단에 통보하도록 정해요. 1 작성 제안: 검진을 다시 실시하는 일과 이상 결과에 따른 진료 연결은 별도 업무로 표시해요.
결과 통보와 진료 연결을 마감해요
일반건강검진 결과통보서는 검진 완료 후 15일 이내 우편·이메일·모바일 등으로 수검자에게 통보해야 해요. 1 다만 구강검진과 검진일을 달리해 실시한 생활습관평가는 결과통보서를 수검자에게 직접 건네야 해요. 전산 오류·기기 고장 등 부득이한 경우에는 우편·이메일·모바일 등으로 통보할 수 있어요. 1 작성 제안: 원내 목록에는 검진 완료일, 통보기한, 발송일, 발송 방법을 나란히 두어요.
검진기관은 건강검진 결과 건강을 위협하는 요인이나 질병 의심 요인이 발견된 사람에게 상담 또는 전문 의료기관 의뢰 등 필요한 조치를 취해야 해요. 1 작성 제안: 결과표 발송 여부 옆에 상담·진료 안내 여부도 구별해 기록해요. 작성 제안: 모든 이상 소견에 동일한 재검 주기나 무료검사 약속을 넣지 말고, 해당 질환의 후속 기준을 별도로 확인할 항목으로 남겨요.
청구 후에는 정산 결과까지 대조해요
검진비용은 검진을 완료한 날부터 30일 이내 공단에 청구해야 하고, 공단 전산시스템에 검진결과내역을 먼저 등록해야 해요. 1 작성 제안: 결과 통보의 15일과 비용 청구의 30일은 구분해서 관리해요. 작성 제안: 같은 날짜의 할 일로 묶기보다 환자 통보와 공단 청구 담당을 각각 정해요.
공단은 청구서 접수일부터 15일 이내 지급해야 해요. 1 다만 공단이 청구 착오의 정정을 요청하면 그에 걸리는 기간은 제외해요. 1 정산사유가 있으면 별표 6에 따라 정산·지급해요. 1 작성 제안: 마감표에서 접수 표시와 실제 지급 결과를 구분해 확인해요. 작성 제안: 통보나 청구가 지연된 건은 원래 완료일과 지연 사유를 보존하고, 공단의 보완 절차를 확인할 건으로 남겨요.
흔한 실수
- 미실시 항목도 예정 검사 목록에 있다는 이유로 비용을 포함하지 않아요. 1
- 결과 통보기한과 공단 청구기한을 같은 기한으로 기억하지 않아요. 1
개원 준비 일정을 점검하고 싶다면
개원 예정일을 기준으로 인허가·시설·청구 준비가 일정에 맞는지 상담 신청서에 남겨 주세요.
근거 조문
건강검진 실시기준 제9조
제9조(검진 실시절차) ① 공단은 대상자에게 건강검진표를 미리 송부하고 건강검진 실시방법ㆍ절차 등을 안내하여야 한다. 이 경우 지역가입자에게는 각 세대에 통보하는 보험료고지서에 이를 수록하여 안내할 수 있다.② 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장에 한한다. 이하 같다)은 관할 지역 의료급여수급권자 중 건강검진 대상자에게 보건복지부장관이 정한 지침에 따라 건강검진 실시에 대하여 안내할 수 있다.③ 대상자는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 법 시행규칙 제7조에서 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 "신분증명서"라 한다)를 지참하고, 검진기관에서 건강검진을 받는다.④ 제3항에 따라 건강검진을 받는 대상자 중 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에 따른 장애의 정도가 심한 장애인(이하 "장애의 정도가 심한 장애인"이라 한다)이 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 제2조에 따른 장애인 건강검진기관(이하 "장애인 건강검진기관"이라 한다)에서 건강검진을 받을 경우에는 장애의 정도가 심한 장애인임을 확인할 수 있는 증명서 등을 지참하여야 한다.⑤ 검진기관은 대상자가 제시한 신분증명서를 확인한 후, 공단 전산시스템을 활용하거나 공단에 전화 문의 등을 통해 본인 및 검사 항목별 대상자 여부 등(영유아 건강검진의 경우 검진 시기별 대상자 및 검진가능 기간을 포함한다)을 확인한 후 건강검진을 실시하여야 한다.⑥ 검진기관은 검진 실시에 앞서 다음 각 호의 문진표 등을 구비하여야 하고, 대상자는 검진기관의 안내에 따라 해당 문진표 등을 작성하여 제출한다.
건강검진 실시기준 제10조
제10조(건강검진 결과 통보 등) ① 검진기관은 건강검진을 완료한 후 다음 각 호의 결과통보서를 작성하여 수검자에게 15일 이내에 우편, 이메일, 모바일 등으로 통보하여야 한다.
건강검진 실시기준 제13조
제13조(검진비용의 청구ㆍ지급) ① 검진기관은 건강검진을 완료한 날로부터 30일 이내에 다음 각 호 중 해당 내용을 수록한 전산자료로 검진비용을 공단에 청구하여야 한다.1. 검진비용 청구서(별지 제11호 서식 및 제11호의2 서식)2. 일반건강검진 결과통보서(별지 제6호 서식)3. 의료급여생애전환기검진 결과통보서(별지 제6호의2 서식)4. 구강검진 결과통보서(별지 제7호 서식)5. 영유아건강검진 결과통보서(별지 제8호부터 제8호의8까지의 서식)6. 영유아구강검진 결과통보서(별지 제9호부터 제9호의4까지의 서식)7. 문진표(별지 제1호부터 제5호의4까지의 서식)② 검진기관이 제1항에 따른 검진비용을 청구할 경우에는 공단의 전산시스템(건강검진 포털) 등에 검진결과내역을 등록한 후 공단에 청구하여야 한다.③ 공단은 제2항의 검진비용 청구서가 접수된 날로부터 15일 이내에 해당 검진기관의 건강보험 요양급여비용 지급계좌로 검진비용을 지급하여야 한다. 다만, 공단이 검진기관에 기재 오류 등 청구 착오에 대한 정정을 요청한 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다.④ 공단은 검진비용을 지급함에 있어 정산사유가 있을 경우에는 "검진비용 정산 기준"(별표 6)에 따라 정산ㆍ지급한다.⑤ 공단은 토요일 및 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일에 검진을 실시한 기관에 대하여 건강검진 상담료 및 행정비용의 30%를 가산하여 지급할 수 있다.⑥ 공단은 장애의 정도가 심한 장애인이 장애인 건강검진기관에서 일반건강검진, 의료급여생애전환기검진을 받을 경우 별표 1, 별표 2에서 정한 장애인 안전ㆍ편의관리비를 지급할 수 있다.⑦ 공단은 제6조 제5항에 따른 대상자가 검진일을 달리하여 실시하였을 경우 해당 검진기관에 별표 1의 건강검진 상담료 및 행정비용을 지급할 수 있다. 단, 대상자는 검진기관을 달리하여 건강검진을 받고자 하는 경우에는 건강검진 결과통보서(별지 제6호 서식 또는 별지 제6호의2 서식)를 지참하여야 한다.
건강검진 실시기준 제11조
제11조(국가건강검진 사후관리) ① 검진기관은 「건강검진기본법」 제19조 제1항에 따라 건강검진결과 건강을 위협하는 요인이나 질병을 의심할 수 있는 요인 등이 발견된 자에 대하여 상담 또는 전문 의료기관의 의뢰 등 필요한 조치를 취하여야 한다.② 검진기관은 제5조 제1항에 따른 일반건강검진 및 제5조 제2항에 따른 의료급여 생애전환기검진 결과 질환이 의심되는 수검자에게 해당분야 진료(필요한 경우 해당질환 확진을 위한 검사 포함)를 받을 수 있도록 안내하고 요양기관에서 확진검사 대상자를 확인할 수 있도록 수검자의 인적사항, 검진일자, 검사항목 등을 수록한 전산자료를 즉시 공단에 통보하여야 한다.③ <삭제>④ 검진기관은 제5조 제3항 제3호에 따른 영유아 발달평가 및 상담 결과 발달지연이 의심되는 영유아의 보호자에게 의료기관(병ㆍ의원)에서 해당 영유아에 대한 발달 정밀검사를 받을 수 있도록 안내한다.
건강검진 실시기준 별표 6
■ 건강검진 실시기준 [별표 6] 검진비용 정산 기준 ┌────────┬──────────────────────────────┬────────────┐ │구 분 │정 산 기 준 │삭 감 액 │ ├────────┼──────────────────────────────┼────────────┤ │ 가. 일부항목 │○ 검사항목 중 일부항목을 미실시한 경우 │해당항목 검진비용 │ │미실시 │ - 흉부방사선 촬영결과 사진 불량인 경우 포함 │ │ │ ├──────────────────────────────┼────────────┤ │ │○ 문진표 미첨부 또는 문진 문항 미 입력한 경우 │상담 및 행정비용 │ │ │○ 종합판정을 입력하지 않은 경우 │〃 │ ├────────┼──────────────────────────────┼────────────┤ │ 나. 기준항목 │○ 1~2항목만 실시하여 도저히 건강검진을 실시한 것으로 │해당 수검자 검진비용 │ │미달실시 │볼 수 없는 경우 │ │ ├────────┼──────────────────────────────┼────────────┤ │ 다. 비대상자 │○ B형간염 또는 C형간염 비대상자에게 간염검사 실시 │ 해당항목 검진비용 │ │검진실시 │○ 일반건강검진, 의료급여생애전환기검진 항목 중 생활 │〃 │ │ │습관평가 및 처방, 정신건강검사 등을 비대상자에게 │ │ │ │실시한 경우 │ │ │ │○ 기타 비대상자에게 검사를 실시한 경우 │〃 │ │ │○ 검진 실시기간(가능기간)을 경과하여 검진을 실시한 │해당 수검자 검진비용 │ │ │경우 │ │ │ │○ 해당 검진주기 대상자가 아닌 자에게 검진을 실시한 │〃 │ │ │경우 │ │ ├────────┼──────────────────────────────┼────────────┤ │ 라. 교육 │○ 영유아건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 영유아 │해당 수검자 검진비용 │ │미이수 │검진을 실시한 경우 │ │ │의사 │○ 일반건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 일반 │해당항목 검진비용 │ │검진실시 │건강검진, 의료급여생애전환기검진을 실시한 경우 │ │ │ │○ 구강검진 의사교육을 이수하지 않은 치과의사가 구강검진을 │해당 수검자 검진비용 │ │ │실시한 경우 │ │ ├────────┼──────────────────────────────┼────────────┤ │마. 기타 │○ Full PACS 청구 조건에는 부합하지만, 일부 영상 판 │해당항목 검사비용의 차액│ │ │독을 외부 영상의학과 전문의에게 위탁하는 경우 │ │ └────────┴──────────────────────────────┴────────────┘
국민건강보험법 제52조
제52조(건강검진) ① 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다. ② 제1항에 따른 건강검진의 종류 및 대상은 다음 각 호와 같다. <신설 2018.12.11> 1. 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자 2. 암검진: 「암관리법」 제11조제2항에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람 3. 영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자 ③ 제1항에 따른 건강검진의 검진항목은 성별, 연령 등의 특성 및 생애 주기에 맞게 설계되어야 한다. <신설 2018.12.11> ④ 제1항에 따른 건강검진의 횟수ㆍ절차와 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2018.12.11>
출처
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 건강검진 실시기준 제6조·제9조·제10조·제11조·제13조·별표 1·6
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제52조