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7.10.1 만성질환관리 본사업의 구조와 참여조건

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

이 절을 마치면

일반 외래진료와 사업 참여에 따른 관리서비스를 구별해요.

요약

고혈압·당뇨병 외래진료와 사업 참여에 따른 통합관리 서비스를 나누어 준비해요. 1, 2

꼭 기억할 것

일반 외래와 통합관리의 차이를 배워요

이 절은 건강보험심사평가원(심평원)의 2025년 공개본에 수록된 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호 더목에 따른 급여적용범위 및 본인부담률 적용 기준을 바탕으로 해요. 고시 제2024-187호로, 2024-09-30 시행 기준이에요. 1

작성 제안: 본인부담률은 ‘진료비 중 환자가 부담하는 비율’로 읽어요.

작성 제안: 수가는 ‘의료서비스 비용을 계산하는 기준’, 산정은 ‘기준에 따라 청구할 비용을 계산하기’로 풀어 읽어요.

수가 항목의 구성은 심평원 2026년 1월판에서 확인했어요. 2

심평원은 2026-01-08에 일차의료 만성질환관리 사업 일부 개정을 공지했어요. 3 작성 제안: 이 절의 2025년 공개본 기준을 신청 안내로 쓰기 전에 최신 세부기준과 대조해요.

확인한 참여기준에서는 고혈압(I10~I13, I15)·당뇨병(E10~E14) 진단과 함께 환자의 참여신청서 및 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 서명을 요구해요. 1

이 기준의 대상환자에게는 국민건강보험법 시행령 별표2 제1호 나목 비고5를 적용하지 않아요. 1

의료기관에도 인력요건과 만성질환 통합관리 기관 신고를 요구해요. 1

작성 제안: 따라서 고혈압이나 당뇨병을 진료한다는 사실만으로 사업 참여 준비를 마쳤다고 보지 마세요.

작성 제안: 개원을 준비하는 일반내과라면 통상적인 외래진료와 통합관리 업무를 각각 일정표에 적어요.

작성 제안: 소화기내과에서도 참여를 검토한다면 기존 진료 일정 안에서 관리서비스를 수행할 담당자와 시간을 먼저 정해요.

수가 이름을 실제 제공할 서비스와 연결해요

확인한 2026년 1월판 수가책은 가-500 만성질환 통합관리료를 별도 항목으로 제시해요. 2

구성은 포괄평가 및 계획수립, 점검 및 평가, 교육·상담이에요. 2

포괄평가 및 계획수립은 초기평가 및 계획수립과 지속 계획수립(2주기부터)으로 나뉘어요. 교육·상담은 교육·상담Ⅰ과 교육·상담Ⅱ로 나뉘어요. 2

확인한 2025년 기준에서 주기는 연단위 계획수립일로부터 12개월이에요. 다만, 그 기간 안에 환자가 참여종료를 요청하면 적용기간은 참여종료 요청일까지예요. 1

작성 제안: 환자와 관리계획을 정하는 시간, 그 계획을 다시 점검하는 시간, 교육하는 시간을 진료 운영표에 나누어요.

작성 제안: 서비스 이름을 전자차트에 추가하는 것에 그치지 말고 누가 무엇을 수행할지 적어요.

작성 제안: 진료일마다 같은 항목을 자동 적용하는 계획은 피하고, 제공한 서비스와 적용기준을 대조하는 절차를 두세요.

작성 제안: 환자에게는 통상 진료와 추가 관리 과정에서 각각 무엇을 하게 될지 구분하여 설명할 문안을 준비해요.

기관 신고와 인력 교육을 나누어 준비해요

작성 제안: 산정기관은 ‘통합관리료를 청구할 수 있는 의원’으로 풀어 읽되, 아래 인력요건과 기관 신고 조건을 함께 확인해요.

확인한 기준의 산정기관은 만성질환 통합관리 인력요건을 갖추고 심평원에 만성질환 통합관리 기관으로 신고한 의원이에요. 1

해당 의원 소속 의사는 필수인력으로 표시되어 있어요. 1

케어코디네이터는 산정기관에 소속된 간호사 또는 영양사로 제시돼요. 1

의사와 케어코디네이터는 각 직능단체에서 제공하는 기본교육을 최초에, 심화교육을 매년 이수하고 심평원에 해당사항을 신고해야 해요. 1

작성 제안: 개원 준비표에는 기관 신고 준비, 참여 의사의 이수증, 함께 일할 인력의 자격·교육 확인을 서로 다른 칸에 적어요.

작성 제안: 일반적인 직원 교육을 받았다는 사실과 이 사업의 정해진 교육과정을 이수했다는 사실을 구분해요.

작성 제안: 채용 여부를 결정하기 전에는 실제로 맡길 업무와 최신 인력조건을 함께 확인해요.

작성 제안: 직원이 바뀌는 상황까지 가정하고 이수 자료와 신고 자료를 누가 관리할지 정해요.

환자 참여부터 지속관리까지 연결해요

해당 요양기관은 환자가 서명한 참여신청서와 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 관련 서식을 작성·보관해야 해요. 1

작성 제안: 서비스 제공 계획을 세울 때 환자 설명, 참여 의사 확인, 관련 서식 관리 담당을 구분해요.

본인부담 경감은 대상 진료와 적용기간이 정해져 있어요. 1 작성 제안: 환자에게 모든 검사와 처방의 부담이 함께 낮아진다고 설명하지 않아요.

작성 제안: 환자 설명자료를 만들 때에는 해당 진료의 적용 조건을 확인한 뒤 금액을 넣어 보세요.

작성 제안: 철회 신고는 ‘사업 참여를 그만두겠다고 알리는 절차’로 풀어 읽어요.

산정기관이 만성질환 통합관리를 지속하기 어려운 경우 및 인력변경 사항이 발생하면 심평원에 철회 또는 인력변경 사항을 신고해야 해요. 1

철회 신고 때에는 참여환자에게 관련 내용을 안내하도록 되어 있어요. 1

작성 제안: 신규 환자를 등록하는 담당자뿐 아니라 관리 중인 환자의 후속 일정을 확인할 담당자도 정해요.

작성 제안: 수입 계획을 만들기 전에는 최신 참여조건, 실제 수행할 서비스, 자료 제출 요건을 각각 확인해요.

작성 제안: 사업명만으로 매 방문의 추가 수입을 가정하지 말고, 확인한 조건과 제공 가능한 서비스를 바탕으로 개원 계획을 세워 보세요.

흔한 실수

개원 준비 일정을 점검하고 싶다면

개원 예정일을 기준으로 인허가·시설·청구 준비가 일정에 맞는지 상담 신청서에 남겨 주세요.

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근거 조문

출처

  1. 건강보험심사평가원 · 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침, 2025년 공개본, 책자 101~104쪽
  2. 건강보험심사평가원 · 건강보험요양급여비용 2026년 1월판, 책자 122쪽 가-500
  3. 건강보험심사평가원 · 일차의료 만성질환관리 사업 일부 개정 안내