7.8.5 항생제·주사제·다제약물 평가의 진료 개선 활용

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

2023년 약제급여 적정성 평가 자료에서 항생제·주사제·약품목수를 상병과 지표 정의에 맞춰 재고, 결과는 등급 공개와 가감지급으로 이어져요. ^{1, 5}

꼭 기억할 것

• 2023년 평가 자료(2024년 7월 발표) 기준으로 의원급 외래 약제 평가는 2013년부터 가감지급(평가 결과에 따라 요양급여비용을 더 주거나 덜 주는 것)과 연결됐고, 급성상기도감염 항생제처방률의 가감률은 2017년 개선 때 1%에서 최대 5%로 넓어졌어요. ⁵
• 의사·치과의사는 처방전을 쓰거나 법에서 정한 직접 조제를 하기 전에 같은 성분 중복 여부, 병용금기·특정연령대 금기·임부금기 등 고시 성분 포함 여부, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 정보를 미리 확인해야 해요. ⁶
• 같은 효능의 먹는 약과 주사제는 함께 처방하지 않는 것이 원칙이고, 경구투약만으로 효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에만 병용해요. ⁴

평가는 법이 정한 심평원 업무예요

건강보험심사평가원은 의료의 질을 높이기 위해 요양급여의 적정성 평가를 할 수 있어요. ¹

평가 결과는 대상 기관에 통보되고, 결과에 따라 비용을 가산·감산하면 그 결정을 기관과 공단에 통보해야 해요. ¹

적정성 평가는 요양급여비용 심사와 함께 심평원이 맡는 업무로 법에 적혀 있어요. ²

평가는 안전성·효과성·효율성·환자중심성 등을 기준으로 하고, 요양기관별·진료과목별·지역별·질병·부상별로 구분해 실시해요. ³

세부 기준은 심평원이 정해 인터넷 홈페이지에 공개하고, 매년 다음 해 평가 계획을 세워요. ³

약제 평가가 무엇을 재는지 알아 둬요

2023년 약제급여 적정성 평가의 평가지표는 7개예요. ⁵

급성 상기도감염 항생제처방률, 급성 하기도감염 항생제처방률, 급성 상기도감염 광범위 항생제(세파3세대 이상·퀴놀론계·마크로라이드계) 처방률, 주사제처방률, 처방건당 약품목수, 6품목 이상 처방비율, 소화기관용약 처방률이에요. ⁵

대상은 외래 원외처방전과 원내처방 청구자료이고, 평가는 연 1회예요. ⁵

총 처방건수가 월 30건 미만인 기관이나, 평가대상 상병의 진료건수가 적어 불합리한 결과가 나올 기관(또는 의원 표시과목)은 제외해요. ⁵

2023년 의원 값은 급성 상기도감염 항생제처방률 40.90%, 급성 하기도감염 60.09%, 주사제처방률 14.22%, 처방건당 약품목수 3.91개였어요. ⁵

2022년 의원 값(급성 상기도감염 32.10%, 급성 하기도감염 54.37%, 주사제 12.43%)보다 세 지표가 모두 올랐어요. ⁵

내과와 이비인후과를 단순 비교하지 않아요

항생제처방률은 급성 상기도감염(J00-J06)·급성 하기도감염(J20-J22)처럼 정해진 상병별로 따로 재요. ⁵

작성 제안: 같은 '급성 상기도감염'이라도 과마다 환자 연령과 동반 질환이 다를 수 있으니, 다른 과의 평균과 비교하기보다 우리 의원의 지난 분기 값과 비교해요.

처방건당 약품목수는 원값 대신 상대지수로 5등급을 매겨 공개해요. ⁵

작성 제안: 소화기내과처럼 처방 품목이 많은 환자가 몰리는 의원은 상대지수와 6품목 이상 처방비율을 함께 보고, 품목이 늘어난 처방전을 몇 건 골라 실제 필요성을 다시 검토해요.

2023년 평가에서 급성 상기도감염 항생제처방률·주사제처방률·처방건당 약품목수의 공개 등급 기준이 상대평가에서 절대평가로 바뀌었어요. ⁵

2023년 평가의 공개 기준으로는 급성 상기도감염 항생제처방률 20% 이하가 1등급, 59% 초과가 5등급이었어요. ⁵

같은 기준으로 급성 하기도감염 항생제처방률은 40% 이하가 1등급, 75% 초과가 5등급이었어요. ⁵

같은 기준으로 주사제처방률은 2% 이하가 1등급, 24% 초과가 5등급이었어요. ⁵

2023년 의원 평균값을 이 기준에 대 보면 급성 상기도감염 40.90%는 3등급 구간(31% 초과~43% 이하), 급성 하기도감염 60.09%도 3등급 구간(52% 초과~63% 이하)이에요. ⁵

작성 제안: 이후 평가 결과와 공개 기준은 바뀌었을 수 있으니 심평원 최신 발표에서 다시 확인해요.

지표를 줄이려다 적정 진료를 해치지 않아요

요양급여 기준은 항생제·스테로이드처럼 오남용이 우려되는 약을 환자의 병력·투약력을 고려해 신중하게 처방하도록 해요. ⁴

두 품목 이상 병용은 한 품목으로 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정될 때에 한해요. ⁴

주사는 경구투약이 불가능하거나 부작용 우려가 있거나 경구로 효과를 기대할 수 없는 경우, 또는 응급환자에게 신속한 효과가 필요한 경우에 한해요. ⁴

2025년 12월 23일 신설된 의료법의 마약·향정신성의약품 DUR 확인 의무는 2026년 12월 24일 시행 예정이라 2026년 11월 1일 기준으로는 아직 시행 전이에요. ^{6, 7}

급박한 응급의료상황처럼 의약품정보를 확인할 수 없는 정당한 사유가 있으면 확인하지 않을 수 있어요. ⁷

작성 제안: 지표 개선 목표는 '세균 감염 근거가 약한 급성 상기도감염에서 항생제 줄이기'처럼 상병과 상황을 좁혀 정하고, 근거가 있어 처방한 경우는 진료기록에 이유를 남겨요.

심평원은 연간 결과를 서면으로 통지하고, e-평가시스템으로 매월 정보를 주며, 4·5등급 하위기관에는 QI(질 향상) 컨설팅을 지원한다고 2024년 7월 자료에서 밝혔어요. ⁵

신규 개설기관에는 약제 평가 결과와 가감지급사업을 안내한다고 적었어요. ⁵

작성 제안: 개원 첫해에는 매월 정보에서 항생제·주사제·약품목수 세 줄만 따로 기록해 추세를 봐요.

흔한 실수

• 다른 과 의원의 항생제처방률과 우리 의원 값을 그대로 비교하지 않아요. 지표는 정해진 상병으로 재고, 약품목수는 상대지수로 공개해요. ⁵
• 지표를 낮추려고 필요한 항생제나 주사를 빼지 않아요. 기준은 병력·투약력을 고려한 신중한 처방과 의학적 필요를 요구해요. ⁴
• 처방 전 의약품정보 확인을 약국 단계의 일로만 여기지 않아요. 처방전을 작성하는 의사가 미리 확인해야 해요. ⁶

근거 조문

국민건강보험법 제47조의4 제1항

① 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가(이하 이 조에서 "평가"라 한다)를 실시할 수 있다.

국민건강보험법 제47조의4 제3항

③ 심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된 평가 결과를 가감대상 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

국민건강보험법 제63조(업무 등) 제1항

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2022.6.10>
1. 요양급여비용의 심사
2. 요양급여의 적정성 평가

국민건강보험법 시행규칙 제22조의2 제1항

① 법 제47조의4에 따른 요양급여의 적정성 평가(이하 "적정성평가"라 한다)는 의료의 안전성ㆍ효과성ㆍ효율성ㆍ환자중심성 등을 기준으로 하며, 세부적인 기준은 의약학적 타당성 및 계량화 가능성 등을 고려하여 심사평가원이 정하여 인터넷 홈페이지에 공개한다.

국민건강보험법 시행규칙 제22조의2 제2항

② 심사평가원은 요양기관별, 진료과목별, 지역별 및 질병ㆍ부상별로 구분하여 적정성평가를 실시한다.

국민건강보험법 시행규칙 제22조의2 제4항

④ 심사평가원은 매년 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 다음 해의 적정성평가 계획을 수립해야 한다. <개정 2024.5.28>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제3호 가목(5)·(6), 나목(1)·(2)

(5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자
  의 병력·투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여하여야 한다.
      (6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1
  품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정
  되는 경우에 한한다.
    나. 주사
      (1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작
  용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없
  는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우
  에 한한다.
      (2) 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된
  다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에
  한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.

의료법 제18조의2(의약품정보의 확인) 제1항

① 의사 및 치과의사는 제18조에 따른 처방전을 작성하거나 「약사법」 제23조제4항에 따라 의약품을 자신이 직접 조제하는 경우에는 다음 각 호의 정보(이하 "의약품정보"라 한다)를 미리 확인하여야 한다.
1. 환자에게 처방 또는 투여되고 있는 의약품과 동일한 성분의 의약품인지 여부
2. 식품의약품안전처장이 병용금기, 특정연령대 금기 또는 임부금기 등으로 고시한 성분이 포함되는지 여부
3. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 정보

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제47조의4
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제63조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제22조의2
4. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1
5. 건강보험심사평가원 평가관리실 평가관리부 · 2023년 약제급여 적정성 평가 결과
6. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 의료법 제18조의2
7. 법제처 국가법령정보센터·국민건강보험공단 · 의료법 제18조의2 개정 전 조문 및 법률 제21238호 부칙 시행일 대조