7.4.4 본인부담상한·환급·수납 정정의 구분

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

본인부담상한제 초과금은 공단이 부담해 지급하고, 진료비 확인으로 드러난 과다본인부담금은 요양기관이 돌려줘야 해서, 돈을 돌려주는 주체와 기록이 달라요. ^{1, 4}

꼭 기억할 것

• 본인부담상한액을 넘은 금액은 공단이 부담해 당사자에게 통보·지급하되, 당사자가 보험료 등을 체납했다면 그 금액만큼 공제하고 지급할 수 있어요. ¹
• 진료비 확인 결과 과다본인부담금을 통보받으면 요양기관은 지체 없이 환자에게 지급해야 하고, 지급하지 않으면 공단이 요양급여비용에서 공제해 환자에게 줄 수 있어요. ⁴
• 진료비 계산서·영수증 부본은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존해야 하고, 본인부담금수납대장을 작성해 보존하면 부본을 대신할 수 있어요. ⁶

누가 돌려주는 돈인지부터 나눠요

본인이 한 해 동안 낸 본인일부부담금 총액 등의 합계가 본인부담상한액을 넘으면 공단이 그 초과 금액을 부담해야 해요. ¹ 공단은 당사자에게 초과 금액을 통보하고 지급해요. ¹ 당사자가 보험료 등을 체납했다면 공단은 지급할 금액에서 체납액만큼 공제하고 지급할 수 있어요. ¹ 지급은 원칙적으로 당사자가 지정한 예금계좌로 해요. ²

이와 달리 심사평가원의 진료비 확인 결과 환자가 낸 비용이 요양급여 대상으로 확인되면, 통보받은 요양기관은 더 받은 금액(과다본인부담금)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 해요. ⁴ 요양기관이 지급하지 않으면 공단은 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 공제해 그 사람에게 지급할 수 있어요. ⁴ 확인 요청을 받은 심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 요청인에게 결과를 알려야 해요. ⁸ 과다본인부담금이 있다는 통보를 받은 요양기관은 그 돈을 요청인에게 지급할지 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 해요. ⁸ 지급하지 않겠다고 하거나 알리지 않으면 심사평가원이 공단에 알리고, 공단은 지체 없이 요양급여비용에서 공제해 요청인에게 지급한 뒤 결과를 요양기관에 알려요. ⁸

심사 결과 이미 낸 본인일부부담금이 통보된 금액보다 많을 때도 공단이 요양기관 지급액에서 그 차액을 공제해 가입자에게 지급해요. ⁵ 다만 공단은 이 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료등과 상계(서로 빼서 정리)할 수 있어요. ⁵ 작성 제안: 수납 담당자에게는 '상한제 환급은 공단 업무, 진료비 확인 환불은 의원 업무, 심사 차액은 공단 공제'라는 세 갈래로 안내해요.

상한제 합산에 들어가지 않는 금액이 있어요

법은 합산 대상을 본인일부부담금 총액과, 요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액(보건복지부장관이 고시한 금액이 한도)에서 요양비로 지급받은 금액을 뺀 금액으로 정해요. ¹ 요양급여 대상이 아닌 비급여 비용은 이 합산 항목에 열거되어 있지 않아요. ¹

선별급여는 요양급여비용의 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 본인이 부담하는 항목이에요. ¹⁰ 시행령은 이 선별급여 부담분(별표 2 제4호에 따라 부담한 금액)을 상한제의 본인일부부담금 총액에서 빼요. ² 시행령 제19조제3항제1호에 열거된 의료기관의 일반입원실·정신과 입원실 2인실·3인실 입원료와, 제1호의2에 따른 보건복지부장관이 고시하는 질병을 주 질병·부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료의 일정 부담분(임신부·6세 미만 등은 예외) 등도 총액에서 빠져요. ²

선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용은 요양급여기준규칙에서 비급여대상으로 정해요. ⁷ 작성 제안: 영수증과 세부내역에서 급여 본인부담, 선별급여 본인부담, 비급여를 서로 다른 줄로 보여 주면 환자가 상한제 대상 여부를 오해하는 일을 줄일 수 있어요.

상한액 숫자는 해마다 계산식으로 바뀌어요

본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정하고, 산정방법은 시행령 별표 3에 있어요. ^{1, 2} 별표 3은 2024년 상한액을 보험료 수준 1구간부터 7구간까지 정하고, 요양병원 120일 초과 입원이 아닌 경우 1구간 87만원부터 7구간 808만원까지로 정했어요. ³ 이때 요양병원 120일 초과 입원은 같은 연도 기준이며, 장애인 의료재활시설로서 의료법 제3조의2 요건을 갖춘 요양병원 입원은 제외해요. ³

2025년 이후 상한액은 '전년도 상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)'로 계산해요. 여기서 변동률은 전전년도 대비 전년도의 변동률이에요. ³ 변동률이 100분의 5를 넘으면 100분의 5로 하며 1만원 미만은 버려요. ³ 작성 제안: 올해 구간별 금액은 공단 공지로 따로 확인하고, 창구에서 환자에게 '얼마부터 돌려받는다'고 단정해 안내하지 않아요.

수납 정정은 영수증과 기록으로 남겨요

요양기관은 요양급여를 한 때 진료비 계산서·영수증을 발급해야 하고, 환자가 세부산정내역을 요구하면 급여·비급여 항목별 단가·실시 또는 사용 횟수·기간·총액과 급여 항목의 본인부담금·공단부담금을 구분해 제공해야 해요. ⁶ 다만 질병군별 포괄수가나 1일당 행위로 고시된 요양급여는 제7조제4항에 열거된 항목에 한정해 세부내역을 제공해요. ⁶ 의원 등이 외래진료를 한 경우에는 간이 외래 진료비계산서·영수증을 발급할 수 있어요. ⁶ 계산서·영수증 부본은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존하고, 본인부담금수납대장을 작성해 보존하면 부본을 대신할 수 있으며 전자문서로도 작성·보존할 수 있어요. ⁶

요양기관은 정해진 요양급여사항이나 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하면 안 돼요. ² 작성 제안: 과다수납을 스스로 발견하면 원래 영수증 번호, 잘못 받은 항목과 금액, 발견 경위, 환불일·환불 방법, 수정 영수증 발급 여부를 한 줄로 남겨요. 작성 제안: 청구 전이면 청구 내용과 수납 내용을 함께 고치고, 이미 청구했다면 청구 소프트웨어의 수정 절차와 심사결과 통보를 함께 확인해요. 작성 제안: 진료비 확인 통보로 환불한 건은 통보 문서와 환불 증빙을 같은 묶음에 보관해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 연말에 상한제 환급이 예상된다는 이유로 창구에서 본인부담금을 임의로 덜 받지 않아요. 초과 금액은 원칙적으로 공단이 부담해 당사자에게 지급해요. ¹ 다만 시행령 별표 3 제1호의 최고 상한액을 넘는 본인부담금이 생기면, 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 영수증의 '상한액 초과금' 항목으로 따로 적어요. ⁹ 이 서식 설명에서 같은 해 요양병원 입원 기간이 120일을 넘는 경우는 제외하지만, 장애인 의료재활시설로서 의료법 제3조의2 요건을 갖춘 요양병원은 이 제외 대상에서 빠져요. ⁹
• 작성 제안: 진료비 확인 통보를 받고도 환불을 미루지 않아요. 지급하지 않으면 공단이 요양급여비용에서 공제할 수 있어요. ⁴
• 작성 제안: 수정 영수증만 새로 발급하고 원래 영수증과 환불 기록을 버리지 않아요. 계산서·영수증 부본은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존해야 해요. ⁶

근거 조문

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 제1항~제4항

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>
② 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다. <신설 2016.3.22, 2023.5.19, 2024.2.20>
1. 본인일부부담금의 총액
2. 제49조제1항에 따른 요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액(요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액이 보건복지부장관이 정하여 고시한 금액보다 큰 경우에는 그 고시한 금액으로 한다)에서 같은 항에 따라 요양비로 지급받은 금액을 제외한 금액
③ 공단은 제2항에도 불구하고 당사자가 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 경우에는 같은 항 후단에 따라 지급하여야 하는 금액에서 체납한 금액만큼을 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2026.4.7>
④ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.

국민건강보험법 시행령 제19조(관련 부분 연속 발췌)

② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이  요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
③ 법 제44조제2항제1호에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다. <개정 2018.6.26, 2019.4.2, 2019.6.11, 2019.10.22, 2020.10.7, 2021.6.29, 2023.6.20, 2023.11.7, 2024.4.19, 2024.8.20>
1. 별표 2 제1호가목1)에 따라 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)ㆍ정신병원 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액
1의2. 별표 2 제1호다목3)에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병을 주 질병ㆍ부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료에 대해 같은 표 제1호나목 또는 제3호너목에 따라 부담한 금액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람이 부담한 금액은 제외한다.
가. 임신부
나. 6세 미만의 사람
다. 별표 2 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자
라. 별표 2 제3호카목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 난임진료를 받은 사람
마. 다음 법률 규정에 따라 의료지원을 받는 의료지원 대상자
1) 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제33조
2) 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제2항
3) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제41조
4) 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조
5) 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제50조
6) 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조
7) 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조
8) 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제32조
2. 별표 2 제3호라목5)ㆍ6)ㆍ9) 및 10)에 따라 부담한 금액
3. 별표 2 제3호사목 및 거목에 따라 부담한 금액
4. 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액
4의2. 별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액
5. 별표 2 제6호에 따라 부담한 금액
④ 법 제44조제2항 각 호 외의 부분 전단에 따른 본인부담상한액(이하 "본인부담상한액"이라 한다)은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다. <개정 2023.11.7, 2024.8.20>
⑤ 법 제44조제2항 각 호 외의 부분 후단에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 당사자가 지정하는 예금계좌(「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다. <개정 2019.6.11, 2023.11.7, 2024.8.20>

국민건강보험법 시행령 별표3(관련 부분 연속 발췌)

나. 2025년 이후 본인부담상한액: 다음 계산식에 따른 금액

┌─────────────────────────────────────────┐
│해당 연도 본인부담상한액=전년도 본인부담상한액×(1+전국소비자물가변동률)          │
└─────────────────────────────────────────┘
  비고
    1. 위 계산식에서 “본인부담상한액”이란 상한액기준보험료 구간별 금액을 말한다.
    2. 위 계산식에서 “전국소비자물가변동률”이란 「통계법」에 따라 통계청장이
  매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 말하며, 전
  국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5로 한다.
    3. 위 계산식에 따라 산정한 금액 중 1만원 미만의 금액은 버린다.

국민건강보험법 시행령 별표2(관련 부분 연속 발췌)

4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 법 제41조의4 및 이 영 제18조
  의4에 따른 선별급여 항목의 경우에는 요양급여비용의 100분의 100의 범위
  에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 부담한다.

국민건강보험법 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) 제1항~제3항

① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

국민건강보험법 제47조(관련 부분 연속 발췌)

③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>
⑤ 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조(관련 부분 연속 발췌)

①요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서ㆍ영수증을 발급하여야 한다. 다만, 요양기관중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비계산서ㆍ영수증을 발급할 수 있다. <개정 2003.11.10, 2004.3.30>
1. 입원 및 외래진료의 경우(한방의 경우를 제외한다) : 별지 제6호서식 또는 별지 제7호서식의 진료비 계산서ㆍ영수증
2. 한방입원 및 한방외래진료의 경우 : 별지 제8호서식 또는 별지 제9호서식의 한방진료비 계산서ㆍ영수증
3. 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우 : 별지 제10호서식 또는 별지 제11호서식의 약제비 계산서ㆍ영수증
②요양기관은 가입자등이 「소득세법」 제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하여 당해 연도의 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제12호의2서식의 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하여야 한다. <신설 2003.11.10, 2005.10.11, 2014.9.1>
③요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 이 경우 요양기관은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급여대상의 세부 항목별로 비용 단가, 실시ㆍ사용 횟수, 실시ㆍ사용기간 및 비용 총액 등을 산정하여 제공하되, 급여대상의 경우에는 세부 항목별로 본인부담금액과 공단부담금액을 구분하여 제공하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10, 2005.10.11, 2012.8.31, 2015.6.30, 2017.9.1>
④ 요양기관은 제3항에도 불구하고 가입자등이 제8조제3항에 따라 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받거나 제8조제4항에 따라 1일당 행위로 고시된 요양급여를 받는 경우에는 다음 각 호에 한정하여 세부내역을 제공하여야 한다. 이 경우 세부내역의 제공 방법에 관하여는 제3항 후단을 준용한다. <신설 2015.6.30, 2017.9.1, 2023.12.28>
1. 별표 2 제6호 또는 제6호의2에 따른 비급여대상
2. 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "건강보험규칙"이라 한다) 별표 6 제1호자목 또는 차목에 따른 요양급여비용의 본인부담항목
3. 제8조제3항 후단 또는 제4항 후단에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 포괄적인 행위 또는 1일당 행위에서 제외되는 항목
⑤요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서식에 의한 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서ㆍ영수증 부본에 갈음한다. <개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10, 2015.6.30>
⑥제5항에 따른 계산서ㆍ영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 「전자문서 및 전자거래 기본법」 제2조제1호에 따른 전자문서로 작성ㆍ보존할 수 있다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2(비급여대상) 제4호 다목

다. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용

국민건강보험법 시행규칙 제22조의3(요양급여 대상 여부의 확인 방법ㆍ절차 등) 제2항~제5항

② 제1항에 따라 확인 요청을 받은 심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 제1항에 따른 확인 요청인(이하 이 조에서 "요청인"이라 한다)에게 그 결과를 알려야 한다.
③ 법 제48조제2항 후단에 따라 과다본인부담금(요양기관이 요청인으로부터 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 있다는 통보를 받은 요양기관은 그 과다본인부담금을 요청인에게 지급할지 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 한다.
④ 심사평가원은 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 않겠다는 사실을 통보하거나 지급 여부에 대한 통보를 하지 않은 경우에는 그 사실을 공단에 알려야 한다.
⑤ 제4항에 따른 통보를 받은 공단은 지체 없이 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 이를 요청인에게 지급하고, 그 결과를 관련 요양기관에 알려야 한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제44조
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 제19조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 별표 3(본인부담상한액의 산정방법)
4. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제48조
5. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제47조
6. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조
7. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2
8. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제22조의3
9. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제6호서식(진료비 계산서·영수증) 항목별 설명 '상한액 초과금'
10. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 별표 2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액) 제4호