7.1.4 접수 단계의 환자 자격·본인확인·급여제한

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

본인 여부, 보험 자격, 급여제한 사유를 구분해 접수 절차에 반영해요. ^{1, 2}

꼭 기억할 것

• 본인·자격 확인 의무를 수행할 때에는 원칙적으로 공단 정보시스템을 통해 보험 자격을 확인해야 해요. ²
• 19세 미만인 사람은 고시에서 정한 본인·자격 확인 예외 대상이에요. ³
• 본인·자격을 확인한 같은 요양기관에서는 확인일부터 6개월 이내 진료가 확인 예외이며, 그 기관에서 입원진료를 받으면 입원 기간과 입원진료 종료일부터 6개월 이내가 예외예요. ³

접수 질문을 서로 나눠요

작성 제안: 처음 읽을 때 사용할 용어 풀이예요. 요양기관은 건강보험 진료 등을 제공하는 의원·병원·약국 등을 말해요. 요양급여는 진찰·검사·치료 등의 급여예요. 피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하며 법정 요건을 갖춘 사람이에요. 귀책사유는 본인에게 책임을 돌릴 수 있는 사유예요. 보수월액보험료는 직장가입자의 보수를 기준으로 매기는 보험료를 말해요. 공단은 국민건강보험공단을 줄인 말이에요.

국민건강보험법은 요양급여를 실시할 때 건강보험증이나 신분증명서로 본인 여부와 자격을 확인하도록 해요. ¹

본인 여부는 눈앞의 환자가 증명서의 사람인지를 확인하는 내용이고, 자격은 건강보험 가입자나 피부양자에 해당하는지를 확인하는 내용이에요. ^{1, 2}

본인·자격 확인 의무를 수행할 때 자격은 원칙적으로 공단이 운영하는 정보시스템으로 확인해야 해요. ²

불가피한 사유로 시스템을 사용할 수 없으면 공단 이사장이 정하는 방법에 따라야 해요. ²

작성 제안: 기억이나 수납기록만으로 자격을 판단하지 않고, 같은 기관의 본인·자격 확인일 기록으로 고시의 기간 예외를 대조해요.

건강보험증을 대신하는 신분증명서에는 법에서 정한 주민등록증, 운전면허증, 여권 등이 있어요. ¹

법률은 모바일 주민등록증도 명시하고 있어요. ¹

작성 제안: 접수 직원을 교육할 때는 증명서를 보는 단계와 공단 자격을 조회하는 단계를 구분해 설명하면 좋아요. 시스템 장애가 생기면 임의 처리하기보다 책임자에게 넘기고 공식 대체 방법을 확인하도록 절차를 정해요.

예외는 환자 상태와 확인 이력으로 판단해요

시행규칙은 응급환자 등 진료가 지체되면 생명이나 신체에 위해가 발생할 우려가 있어 증명서 제출이 곤란한 경우를 예외로 정해요. ²

고시는 19세 미만인 사람을 확인 예외에 포함해요. ³

본인·자격을 확인한 요양기관에서 확인한 날부터 6개월 이내 해당 가입자·피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우는 확인 예외예요. ³ 이 예외가 실제 건강보험 자격이 있다는 뜻은 아니에요. 자격을 잃은 뒤에는 종전 자격을 증명하던 서류로 보험급여를 받아서는 안 돼요. ^{1, 3}

본인·자격을 확인한 같은 요양기관에서 가입자·피부양자가 입원진료를 받으면 입원진료 중인 기간 및 입원진료가 종료된 날부터 6개월 이내가 확인 예외에 해당해요. ³

작성 제안: 재진이라는 명칭보다 같은 기관에서 본인·자격을 확인한 기록과 입원·퇴원일을 대조해요.

작성 제안: 일반내과의 만성질환 재방문과 이비인후과의 소아 접수에서는 예외를 적용한 사유를 직원이 설명할 수 있도록 연습해요. 이 절의 예시는 예외 전체 목록을 대신하지 않아요.

응급상황의 확인 곤란 예외는 신분증을 가져오지 않았다는 모든 상황과 같은 뜻이 아니에요. ²

작성 제안: 직원이 예외 판단을 망설이면 진료 지연 위험과 확인 사유를 책임자에게 함께 전달하도록 해요.

자격변동과 급여제한을 혼동하지 않아요

자격을 잃은 뒤에는 종전 자격을 증명하던 서류로 보험급여를 받아서는 안 돼요. ¹

다른 사람에게 건강보험증이나 신분증명서를 빌려주어 보험급여를 받게 하는 행위도 금지돼요. ¹

공단은 제53조제1항의 고의 사고 등 각 호에 해당하면 보험급여를 하지 않아요. ¹

제53조제3항의 보험료 체납은 정해진 기간·보험료 및 예외 요건에 따라 공단이 완납할 때까지 보험급여를 하지 않을 수 있는 경우예요. ¹

법은 보험료 체납에 따른 제한에 체납횟수, 소득·재산 등의 예외 구조를 두고 있어요. ¹

사용자가 보수월액보험료를 체납한 경우에는 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있을 때 해당 제한 규정을 적용해요. ¹

따라서 직장이 보험료를 내지 않았다는 환자의 말만으로 일률적으로 건강보험 적용 불가라고 안내하지 않도록 해요. ¹

작성 제안: 접수표에는 조회 결과와 추가 확인이 필요한 쟁점을 구분해 적어요. 환자에게 설명할 때도 본인확인 자료가 부족한 상태인지, 자격 확인이 필요한 상태인지, 급여제한 판단이 필요한 상태인지를 나눠 전달해요.

사고부상은 원인과 보상을 확인해요

국민건강보험법은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이거나 고의로 사고를 일으킨 경우를 급여제한 사유로 정해요. ¹

업무나 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령의 보험급여나 보상을 받게 되는 경우도 규정하고 있어요. ¹

사고로 다쳤다는 말만으로 이 요건들이 모두 충족되는 것은 아니므로 원인과 보상 관계를 구분해서 검토해야 해요. ¹

작성 제안: 이비인후과에 외상 환자가 방문하거나 내과에서 사고 후 증상을 진료하는 상황을 가정해 연습해요. 접수 담당자는 사고 경위와 다른 보상 여부 중 확인이 필요한 점을 정리해요. 진료 담당자는 의학적 내용을 구분해 기록하면 좋아요.

공단이 법 제53조에 따른 급여제한의 주체예요. ¹

작성 제안: 급여제한 여부에 의문이 남으면 공단에 확인할 질문을 구체적으로 적어요.

작성 제안: 조회 결과를 받기 전에는 직원의 추측을 확정된 내용처럼 안내하지 않도록 교육해요. 이 절에서는 사고 유형별 지급결정이나 신분증 미지참 시 사후 정산 절차를 확정하지 않아요.

흔한 실수

• 재진이라는 이유만으로 예외를 적용하지 말고 같은 기관의 확인일을 대조해요. ³
• 사고부상이나 직장 보험료 체납만으로 급여제한을 단정하지 않아요. ¹

근거 조문

국민건강보험법 제12조(건강보험증)

제12조(건강보험증)
① 국민건강보험공단은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 건강보험증을 발급하여야 한다. <개정 2018.12.11>
② 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 제1항의 건강보험증을 제42조제1항에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)에 제출하여야 한다. 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유가 있으면 그러하지 아니하다.
③ 가입자 또는 피부양자는 제2항 본문에도 불구하고 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함한다), 운전면허증, 여권, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 "신분증명서"라 한다)로 요양기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 아니할 수 있다. <개정 2023.12.26>
④ 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 건강보험증이나 신분증명서로 본인 여부 및 그 자격을 확인하여야 한다. 다만, 요양기관이 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하기 곤란한 경우로서 보건복지부령으로 정하는 정당한 사유가 있을 때에는 그러하지 아니하다. <신설 2023.5.19>
⑤ 가입자ㆍ피부양자는 제10조제1항에 따라 자격을 잃은 후 자격을 증명하던 서류를 사용하여 보험급여를 받아서는 아니 된다. <신설 2013.5.22, 2023.5.19>
⑥ 누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 다른 사람에게 양도(讓渡)하거나 대여하여 보험급여를 받게 하여서는 아니 된다. <신설 2013.5.22, 2023.5.19>
⑦ 누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 양도 또는 대여를 받거나 그 밖에 이를 부정하게 사용하여 보험급여를 받아서는 아니 된다. <개정 2013.5.22, 2023.5.19>
⑧ 제1항에 따른 건강보험증의 신청 절차와 방법, 서식과 그 교부 및 사용 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2023.5.19>

국민건강보험법 시행규칙 제7조의2(본인 여부 및 자격 확인 등)

제7조의2(본인 여부 및 자격 확인 등)
① 법 제12조제4항 본문에 따라 요양기관이 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하는 경우에는 공단이 운영하는 정보시스템(공단이 가입자 또는 피부양자 자격 및 보험급여 관리를 위하여 구축ㆍ운영하는 정보시스템을 말한다. 이하 이 조에서 같다)을 통하여 그 자격을 확인해야 한다. 다만, 불가피한 사유로 정보시스템을 통한 자격 확인이 불가능한 경우에는 공단의 이사장이 정하는 방법으로 그 자격을 확인해야 한다.
② 법 제12조제4항 단서에서 "보건복지부령으로 정하는 정당한 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. <개정 2024.10.4>
1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자에게 요양급여를 실시하는 경우 등 요양급여 실시가 지체되면 가입자 또는 피부양자의 생명 또는 신체에 위해가 발생할 우려가 있거나 그 밖에 이에 준하는 사유로 건강보험증이나 신분증명서를 제출하기 곤란한 경우
2. 그 밖에 가입자 또는 피부양자에 대한 본인 여부 및 자격 확인이 환자 진료에 불편이나 지장을 초래하는 등 부득이한 경우로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우

국민건강보험법 제5조

제5조(적용 대상 등)
① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다. <개정 2016.2.3, 2024.1.9>
1. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 "수급권자"라 한다)
2. 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 "유공자등 의료보호대상자"라 한다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.
가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람
나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람
② 제1항의 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다. <개정 2017.4.18>
1. 직장가입자의 배우자
2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)
3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자
4. 직장가입자의 형제ㆍ자매
③ 제2항에 따른 피부양자 자격의 인정 기준, 취득ㆍ상실시기 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

국민건강보험법 제53조

제53조(급여의 제한)
① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6>
1. 제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료
2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료
④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>
⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2019.4.23>
⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 "급여제한기간"이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. <개정 2019.4.23>
1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제5조·제12조·제53조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제7조의2
3. 보건복지부 / 국민건강보험공단 법령정보 · 건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시 제3조(보건복지부고시 제2025-70호)