7.9.3 진정내시경과 초음파의 급여·비급여 경계

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

진정료의 대상 조건과 초음파의 시행·기록·횟수 조건을 각각 검토해 급여 구분을 정해요. ^{1, 2}

꼭 기억할 것

• 상복부 초음파 기준상 산정횟수 초과분은 정해진 범위에서 본인부담률 80%를 적용해요. ²
• 위·대장 동시 진정내시경이 급여 요건을 충족하면 주된 관리료 100%, 제2의 관리료 50%를 산정해요. ¹

진정료는 검사 목적과 대상부터 나눠요

2025-10-01 시행 진정내시경 기준은 환자 평가·설명, 진정 유도·활력징후 감시, 진정 각성·회복 과정을 시행하고 기준의 가목에 열거된 행위에 해당하는 경우를 전제로 해요. ¹ 암·심장질환·뇌혈관질환·희귀질환·중증난치질환·결핵 질환자(잠복결핵감염자 제외)는 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우가 급여대상이에요. ¹ 그 밖의 환자는 가목의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우가 급여대상이에요. ¹

작성 제안: 접수명이나 진정약 사용 여부보다 대상·기간·시술 목적을 먼저 확인하도록 점검 순서를 구성해요.

작성 제안: 검사 전에는 목적과 적용 대상 여부를, 검사 후에는 실제 치료 시술로 전환됐는지를 확인해요. 산정특례 확인란에는 해당 내시경 진료일의 적용 상태를 대조할 칸을 두어요. 환자에게 미리 설명한 비용 구분과 시술 후 실제 진료 내용을 함께 검토할 담당자를 정해요. 비용 구분이 달라지면 담당자가 설명 내용도 다시 정리해요.

동시 검사에도 관리료 기준이 있어요

확인한 기준에서 위·대장을 동시에 시행하고 급여 요건을 충족한 경우 주된 진정관리료는 소정점수 전부, 제2의 관리료는 절반을 산정해요. ¹

작성 제안: 여기서 소정점수는 해당 행위에 정해진 점수예요. 단순히 부위 개수에 원화 금액을 곱하는 방식으로 설정하지 않아요. 적용할 행위 구분과 실제 관리 과정을 먼저 확인하는 화면을 마련해요.

작성 제안: 환자 평가와 설명, 감시, 회복 단계의 기록이 서로 연결되도록 서식을 점검해요. 진정료를 청구할 수 있는 조건과 안전한 진료를 위해 정하는 원내 인력 배치는 구분해요. 이 절에서는 특정 인원수나 관찰시간을 모든 진정내시경에 공통된 급여 요건으로 정하지 않아요. 해당 인력·시설 기준을 확인하지 못한 항목은 별도 검토란에 남겨요.

상복부 초음파는 시행자·영상·판독을 함께 봐요

확인한 상복부 기준은 의사의 직접 시행을 원칙으로 하며, 같은 공간에서 방사선사의 영상을 실시간으로 보며 지도·진단하는 경우를 포함해요. ² 일반·정밀 검사는 간·담낭·담도·비장·췌장 모두의 영상을 얻고 검사의가 판독소견서를 작성·보관하는 요건이 있어요. ²

작성 제안: 점검 항목에는 촬영자와 판독자뿐 아니라 실제 검사 방식이 기준에 해당했는지도 포함해요.

작성 제안: 상복부 질환이 의심된 이유, 이전 검사와의 관계, 이번 검사의 목적을 기록에서 함께 찾을 수 있도록 해요. 영상 보관 위치와 판독소견서 연결 상태를 확인할 담당자도 정해요. 다른 부위의 초음파까지 같은 조건으로 보지 않도록 검사 부위별 기준을 따로 등록해요. 질환명이 입력돼 있어도 검사 과정의 요건을 확인해요.

횟수 초과와 비급여를 같은 말로 쓰지 않아요

확인한 2024-01-01 시행 상복부 기준은 진단·경과관찰 산정횟수를 넘은 검사에 본인부담률 80%를 적용해요. ² 제한적·단순 초음파는 처음부터 본인부담률 80%예요. ² 다만, 산정특례 기준에 따른 암·심장질환·뇌혈관질환·희귀질환·중증난치질환·결핵질환 대상자와 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하고, 그 기준에서 별도로 정하지 않은 경우에 상복부 기준을 적용해요. ² 상복부 기준 제1항 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우에는 진료의사가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 뒤 비급여로 해요. ² 비급여대상의 법령상 근거는 요양급여기준 규칙 제9조와 별표에 있어요. ³

작성 제안: 횟수만 보고 비급여 버튼을 자동 선택하지 않도록 프로그램 규칙을 검토해요.

작성 제안: 처음 진단하려는 검사, 같은 질환의 경과관찰, 이전 영상과의 비교, 의학적 필요가 불명확한 요청을 나눠 검토표를 만들어요. 산정횟수와 부담률을 입력할 때에는 해당 기준의 예외와 적용일을 옆에 적어요. 확인한 고시 이후의 개정 이력을 모두 대조한 것은 아니에요. 실제 청구에 적용하기 전에 진료일 기준 원문을 다시 확인하는 절차를 두어요.

흔한 실수

• 상복부 초음파 횟수가 넘었다는 이유로 모두 비급여 처리하지 않아요. ²

근거 조문

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조

제9조(비급여대상)
①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4>
② 삭제 <2001.12.31>

출처

1. 건강보험심사평가원 · 진정내시경 환자관리료 급여기준
2. 건강보험심사평가원 · 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파 검사의 급여기준(제2023-293호)
3. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(별표 2를 비급여대상으로 지정)