7.5.4 청구 전 오류 점검과 전송 결과 확인

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

심평원은 청구자료 접수증과 심사결과통보서를, 공단은 지급통보서를 발급하거나 통보해요. ^{1, 4}

꼭 기억할 것

• 심평원이 청구오류에 대해 수정·보완을 요청하면 정해진 2일의 기간 안에 수정·보완해야 해요. ²
• 심사자료 제출 요청은 처음 10일, 그 안에 제출하지 않으면 다시 7일의 기간을 정해 요청해요. ³

오류 점검이 무엇을 보는지 이해해요

청구오류는 필수 기재사항을 빠뜨리거나 비용과 청구코드 등을 작성요령과 다르게 기재한 경우를 말해요. ¹ 심평원은 심사청구 전에 이런 오류를 점검할 수 있는 정보통신망을 운영할 수 있어요. ¹

작성 제안: 프로그램의 점검 결과와 실제 심사 결과는 구분해서 읽어요.

실제 심사에서는 관계 법규, 급여기준, 비용 산정내역과 산정지침 등에 맞는지 살펴요. ³

작성 제안: 그러므로 사전 점검에서 오류가 나오지 않았다고 해서 급여로 인정된다는 뜻은 아니에요. 작성 제안: 원장은 임상적 근거를, 담당자는 청구자료의 기재사항을 나눠 점검하도록 해요. 작성 제안: 실무에서는 검사·처치가 포함된 외래 진료를 골라 기록과 명세서를 대조하는 연습을 해요. 작성 제안: 내과의 검사 결과가 있는 진료와 이비인후과의 처치가 있는 진료를 각각 살펴도 좋아요. 작성 제안: 연습 결과는 프로그램의 기능 평가와 개별 행위의 급여 인정 판단을 나누어 적어요.

전송 표시 다음에는 접수증을 확인해요

심평원은 청구서와 명세서를 제출받으면 지체 없이 접수증을 발급해야 해요. ¹ 접수증과 심사결과통보서는 서로 다른 문서예요. ^{1, 4}

작성 제안: 전송 화면을 닫기 전에 접수증을 확인할 담당자와 확인 경로를 정해 두어요.

접수증에는 접수번호, 진료년월, 청구구분, 청구건수와 청구금액 등을 확인할 수 있는 서식이 있어요. ¹

작성 제안: 이를 이용해 보내려던 자료와 접수된 자료가 같은지 대조해요. 작성 제안: 접수번호는 이후 결과통보를 찾아볼 때 함께 기록해 둘 항목으로 삼아요. 작성 제안: 전송 성공이라고 표시됐지만 접수 여부가 불명확하면 일단 미확인 건으로 관리해요. 작성 제안: 보내려던 자료의 범위, 전송 기록, 받은 응답을 모아 상태를 확인한 뒤 재전송 여부를 정해요. 작성 제안: 확인 없이 같은 자료를 반복 제출하지 않도록 담당자를 지정해요.

통보 종류에 따라 대응 기한을 나눠요

청구오류로 심사가 곤란하면 심평원은 사유를 적어 반송하거나, 정보통신망으로 2일 안에 수정·보완하도록 요청할 수 있어요. ² 반송받은 경우에는 사유를 보완해 다시 청구하고, 수정·보완 요청을 받은 경우에는 정해진 기간 안에 고쳐야 해요. ² 진료기록부나 진료비계산서 사본 등 심사자료를 요청하는 절차는 청구오류 수정과 달라요. ³ 심평원은 10일의 제출기간을 정해 요청하고, 그 안에 제출하지 않으면 다시 7일을 정해 요청해야 해요. ³

작성 제안: 통보 제목과 요구자료를 읽고 해당 요청의 기한을 운영표에 옮겨요.

심사기간은 심사청구를 받은 날부터 심사하고 결과통보서를 보내야 하는 기간으로, 원칙적으로 40일 이내이고 정보통신망으로 통보하면 15일 이내예요. ⁵ 심사에 필요한 자료 요청 등 특별한 사유에 걸린 기간은 제외해요. ⁵

작성 제안: 제외 기간이 있으면 결과통보와 입금 예상일도 함께 다시 확인해요.

오류 수정·보완 기간과 심사자료 제출에 걸린 기간은 심사기간에 포함되지 않아요. ^{2, 3}

작성 제안: 담당자는 통보를 받은 시점, 제출할 자료, 제출 상태를 원장과 공유하도록 해요. 작성 제안: 최초 요청을 받았을 때부터 준비하고, 재요청을 기다리는 것을 기본 절차로 삼지 않아요.

접수 뒤에도 심사와 입금을 이어서 확인해요

심사가 끝나면 심평원은 결과를 요양기관과 공단에 통보해야 해요. ⁴ 조정이 있으면 항목별·사유별 내역과 구체적인 근거도 요양기관에 알려야 해요. ⁴

작성 제안: 담당자는 접수증만 보관하고 끝내지 말고 결과통보까지 연결하도록 자료를 정리해요.

공단은 심사 결과를 통보받은 뒤 지급 전 사전점검을 거쳐 계좌로 송금하고 지급내역을 알려요. ⁴ 지급불능사항이 있으면 그 사유도 통보해야 해요. ⁴

작성 제안: 심사에서 확인된 금액과 실제 입금 사이에 차이가 있다면 지급통보의 공제내역도 함께 살펴요.

공단은 과다 본인일부부담금, 소득세·주민세 원천징수액, 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금·손해배상금 대불비용을 공제한 경우나 그 밖의 요양급여비용 차감이 있는 경우에 공제내역을 통보해야 해요. ⁴ 별지 제4호서식은 원천징수대상기관의 지급통보서가 소득세법 제144조에 따른 원천징수영수증을 갈음한다고 안내해요. ⁴

작성 제안: 개원 초기 운영표에는 점검 결과, 전송 기록, 접수증, 심사결과통보, 지급통보를 연결하는 칸을 두어요. 작성 제안: 처리되지 않은 단계만 다음 담당자가 이어서 확인하도록 남기고, 접수만 된 건을 입금 완료로 표시하지 않아요.

심사결과에 이의가 있는 요양기관은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서나 전자문서로 이의신청해야 해요. ⁶ 처분일부터 180일이 지나면 제기하지 못해요. ⁶ 다만, 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명하면 예외예요. ⁶ 법 제48조에 따른 심평원 확인에 대한 요양기관의 이의신청은 통보받은 날부터 30일 이내라는 별도 규정이 있어요. ⁶ 지급 후 확인된 새로운 조정사유에 대한 이의신청은 조정사유를 통보받은 날부터 기산해요. ⁴ 심평원은 이의신청을 받은 때부터 60일 이내에 결과를 통보해야 하고, 부득이한 사정이 있으면 30일 범위에서 연장할 수 있어요. ⁴ 연장 시 결정기간 만료 7일 전까지 신청인에게 통지해야 해요. ⁴ 약제·치료재료 금액, 가입자등별 실시 횟수·기간 제한이나 요양기관 간 연계 확인이 필요한 사항 등은 지급 후에도 심사내역을 확인할 수 있어요. ³ 이 확인에서 새로운 조정사유를 찾으면 요양기관과 공단에 통보해야 해요. ⁴

흔한 실수

• 작성 제안: 오류 점검 통과를 급여 인정으로 해석하지 않아요. 점검 목적과 심사 기준을 구별해요.
• 작성 제안: 수정·보완 요청의 2일과 심사자료 요청의 10일·7일을 섞지 않아요.

근거 조문

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조

제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 심사청구서와 명세서를 반송 받은 요양기관은 작성요령에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 명세서에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간 내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관이 청구오류를 수정ㆍ보완하는 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조

제5조(심사관련 자료제출 등) ① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 심사자료의 제출을 요청받은 요양기관이 심사자료를 제출하는데 소요된 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.④ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 요양기관의 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.

국민건강보험법 시행규칙 제20조

제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급)
① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2항부터 제4항까지에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 보건복지부장관이 정하여 고시한 바에 따라 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있으면 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. <개정 2016.7.27, 2019.10.24>
② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급해야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. <개정 2019.6.12>
③ 공단은 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다.
④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제2조

제2조(요양급여비용의 심사청구 및 접수) ① 요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지부장관이 별도 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」(이하 "작성요령"이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서(이하 "심사청구서"라 한다)와 요양급여비용명세서(이하 "명세서"라 한다)를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 심사청구서와 명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식의 요양급여비용 심사청구서ㆍ명세서 접수증을 발급하여야 한다.③ 심사평가원은 제1항의 작성요령에 따른 심사청구서와 명세서의 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용, 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는  경우(이하 "청구오류"라 한다)를 예방하기 위해 심사평가원의 장(이하 "심사평가원장"이라 한다)이 정하여 공고하는 바에 따라 요양기관이 심사청구 이전이라도 청구오류를 점검할 수 있는 정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 말한다. 이하 같다.)을 운영할 수 있다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조

제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정하여 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.② 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다.1. 「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」, 「마약류 관리에 관한 법률」 등 보건의료관계법규2. 법 제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 ‘중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 포함한다.)3. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침③ 심사평가원장은 요양급여비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위하여 별도의 전문심사위원회를 설치ㆍ운영할 수 있다.④ 심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.⑤ 심사평가원장은 제4항에 따른 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제4항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조의2

제4조의2 (요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) ① 제4조에 따른 심사는 진료심사평가위원회의 위원, 전문심사위원회의 위원, 소속직원 등 심사평가원장이 정하는 자가 실시한다. 이 경우 심사업무의 효율적 수행을 위해 전산화된 방법 및 정보통신망을 이용할 수 있다.② 심사평가원은 적정한 요양급여 실시 및 심사청구를 위해 제4조제1항에 따른 분석 과정에서 요양기관 또는 전문단체 등을 대상으로 분석 정보제공 및 방문상담 등을 할 수 있다.③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다.1. 법 시행령(이하 "영"이라 한다) 제21조제3항에 따른 요양급여2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항4. 법 제43조에 따른 신고 사항에 대한 사실여부 확인5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제9조

제9조(요양급여비용의 지급) ① 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식의 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법률 제11141호 국민건강보험법 일부개정법률 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다.② 공단은 제1항에 따른 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다.③ 공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제107조에 따라 요양급여비용 명세서별로 끝수 처리한 금액으로 한다.④ 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.1. 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우3. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우4. 그 밖에 요양급여비용의 차감이 있는 경우

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 법 시행규칙 제56조에서 정한 서식에 따른다.

국민건강보험법 제87조

제87조(이의신청)
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

출처

1. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제2조·별지 제1호서식
2. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조
3. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조·제4조의2·제5조
4. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조·제9조·제10조·제11조·별지 제3호·제4호서식
5. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제20조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제87조