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7.1.2 요양기관 당연지정과 개설·현황 신고의 연결

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

이 절을 마치면

개설 신고와 요양기관 해당 여부, 청구 준비를 구별해요.

요약

의료기관 개설, 요양기관 해당 여부, 첫 청구를 위한 현황 신고는 서로 다른 판단이에요. 1, 3, 4

꼭 기억할 것

개설 신고는 의료기관을 여는 절차예요

작성 제안: 처음 읽을 때 사용할 용어 풀이예요. 요양급여는 건강보험으로 제공하는 진찰·검사·치료 등의 급여예요. 피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하면서 법정 요건을 갖춘 사람이에요. 부속 의료기관은 소속 직원·종업원이나 가족의 건강관리를 위해 개설한 기관이에요. 업무정지 처분은 일정 기간 업무를 멈추게 하는 처분을 말해요. 건강보험심사평가원은 아래에서 심사평가원으로 줄여 써요.

의원을 개설하려는 의사는 의료법에 따라 시장·군수·구청장에게 신고해야 해요. 3

작성 제안: 개설 신고는 의료기관을 적법하게 여는 절차예요.

국민건강보험법은 의료법에 따라 개설된 의료기관을 요양기관으로 정하고 있어요. 1

요양기관은 가입자와 피부양자에게 법에서 정한 요양급여를 제공하는 기관이에요. 1

국민건강보험법 제42조제1항은 의료법에 따라 개설된 의료기관을 요양기관으로 열거하고, 별도 지정 절차를 두고 있지 않아요. 1

개설신고증을 받는 일과 보험 청구에 필요한 현황을 신고하는 일은 법적 근거가 달라요. 1, 3

작성 제안: 개원 일정표에는 개설 신고와 요양기관 현황 신고의 처리 결과를 각각 적어요. 담당자에게 어느 기관에 어떤 내용을 보냈는지 설명해 달라고 요청하면 진행 상태를 구분하기 쉬워요.

당연지정에도 법정 제외 구조가 있어요

국민건강보험법은 보건복지부장관이 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 않은 대통령령상 의료기관 등을 요양기관에서 제외할 수 있도록 해요. 1

시행령에는 의료법에 따른 부속 의료기관, 사회복지시설 수용자의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관이 포함돼요. 2

이 두 유형은 제외되려면 정해진 절차에 따라 제외신청을 해야 해요. 2

본인일부부담금을 받지 않거나 줄여 가입자·피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련한 과잉 진료나 부당하게 많은 진료비 요구 행위로, 법 제98조의 업무정지나 제99조의 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관이 제외 대상에 포함돼요. 2

같은 행위로 의료법 제66조의 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관도 포함되며, 이 두 경우의 제외 기간은 1년 이하예요. 2

법 제98조의 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관·약국도 제외 대상이며, 제외 기간은 해당 업무정지기간이 끝나는 날까지예요. 2

따라서 비급여 중심 진료를 계획한다는 사정만으로 요양기관에서 벗어나는 구조는 아니에요. 1, 2

작성 제안: 법정 제외 유형에 해당하는지와 개별 제외 결정 여부를 나눠 확인해요.

현황 신고는 첫 청구의 기초를 만드는 일이에요

요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구할 때 시설·장비·인력 등의 현황을 건강보험심사평가원에 신고해야 해요. 1

이 절에서 말하는 현황 신고의 수신 기관은 심사평가원이에요. 1

시행규칙은 요양기관 현황신고서와 의료장비 현황 신고서 및 관련 첨부서류를 정하고 있어요. 4

의원의 요양기관 현황신고서에는 개설신고증 사본, 인력의 면허나 자격을 확인하는 서류, 통장 사본을 첨부해요. 4 심사평가원은 행정정보 공동이용으로 사업자등록증명을 확인하고, 신고인이 이에 동의하지 않으면 사업자등록증 사본도 첨부해야 해요. 의료장비 현황 신고서에는 장비의 허가·신고·등록, 검사·검사면제, 구입·임차 사실을 확인할 수 있는 서류를 첨부해요. 4

따라서 개설신고증이 준비됐다는 사실만으로 첫 청구 준비가 모두 끝났다고 판단하지 않도록 해요. 1, 4

심사평가원이 시장·군수·구청장으로부터 의료법 시행규칙 제30조의2제2항에 따른 개설 신고 등의 처리 사항을 통보받으면, 별표 2의2의 해당 범위에서 요양기관이 현황 신고서 및 첨부서류를 제출한 것으로 봐요. 4

작성 제안: 연계 통보를 이용했다면 실제 통보된 항목과 남은 제출 항목을 담당자에게 확인해요.

급여 제공과 청구 준비를 함께 이해해요

요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못해요. 1

이 의무와 현황 신고 의무는 서로 다른 조문에 있어요. 1

현황 신고 의무와 요양급여의 방법·범위를 정하는 근거는 각각 법 제43조와 제41조에 있어요. 1

작성 제안: 일반내과의 만성질환 진료, 소화기내과의 검사, 이비인후과의 처치를 준비할 때에는 기관 준비표와 진료 항목 검토표를 따로 만들면 좋아요. 기관 준비표에는 개설과 현황 신고를, 항목 검토표에는 시행하려는 진료와 확인할 기준을 적어요.

작성 제안: 이 절의 목표는 개원 준비의 서로 다른 절차를 구별하는 데 있어요. 인력·장비가 바뀔 때의 신고와 개별 수가의 인정조건은 다음 절에서 이어서 검토해요. 개설, 현황, 개별 진료의 급여 판단은 확인란을 따로 두면 좋아요.

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근거 조문

국민건강보험법 제42조(요양기관)

제42조(요양기관)
① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2018.3.27>
1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
2. 「약사법」에 따라 등록된 약국
3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터
4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소
5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소
② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.
1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우
2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우
④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016.2.3>
⑤ 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.

국민건강보험법 제43조(요양기관 현황에 대한 신고)

제43조(요양기관 현황에 대한 신고)
① 요양기관은 제47조에 따라 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황을 심사평가원에 신고하여야 한다. <개정 2025.12.23>
② 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용(제45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 신고의 범위, 대상, 방법 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

국민건강보험법 시행령 제18조(요양기관에서 제외되는 의료기관 등)

제18조(요양기관에서 제외되는 의료기관 등)
① 법 제42조제1항 각 호 외의 부분 후단에서 "대통령령으로 정하는 의료기관 등"이란 다음 각 호의 의료기관 또는 약국을 말한다. <개정 2017.3.20>
1. 「의료법」 제35조에 따라 개설된 부속 의료기관
2. 「사회복지사업법」 제34조에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관
3. 제19조제1항에 따른 본인일부부담금을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인(誘引)하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관
가. 법 제98조에 따른 업무정지 또는 법 제99조에 따른 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관
나. 「의료법」 제66조에 따른 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설ㆍ운영하는 의료기관
4. 법 제98조에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국
② 제1항제1호 및 제2호에 따른 의료기관은 요양기관에서 제외되려면 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 요양기관 제외신청을 하여야 한다.
③ 의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 제1항제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 해당 업무정지기간이 끝나는 날까지로 한다.

의료법 제33조 ③

③제2항에 따라 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원 또는 조산원을 개설하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

국민건강보험법 시행규칙 제12조

제12조(요양기관 현황 신고 등)
① 요양기관은 법 제43조제1항에 따라 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황을 신고하려면 별지 제14호서식의 요양기관 현황신고서[약국 및 「약사법」 제91조제1항에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터(이하 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"라 한다)의 경우에는 별지 제15호서식의 요양기관 현황 신고서(약국 및 한국희귀ㆍ필수의약품센터용)를 말한다] 및 별지 제16호서식의 의료장비 현황(변경) 신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다. 다만, 법 제42조제1항제4호 및 제5호에 따른 요양기관은 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하지 아니한다. <개정 2018.6.29>
1. 요양기관 현황 신고서의 경우에는 다음 각 목의 서류
가. 의료기관 개설신고증, 의료기관 개설허가증, 약국 개설등록증 또는 한국희귀의약품센터 설립허가증 사본 1부
나. 삭제 <2018.9.28>
다. 요양기관의 인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류
라. 통장 사본 1부
2. 의료장비 현황 신고서의 경우에는 다음 각 목의 서류
가. 장비의 허가ㆍ신고ㆍ등록을 확인할 수 있는 서류
나. 장비의 검사나 검사면제에 관한 사항을 확인할 수 있는 서류
다. 장비를 구입하였거나 임차한 사실을 확인할 수 있는 서류
② 요양기관은 법 제43조제2항에 따라 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비 등의 내용이 변경된 경우에는 별지 16호서식의 의료장비 현황(변경) 신고서 및 별지 제17호서식의 요양기관 현황 변경신고서에 변경된 사항을 증명하는 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 요양급여비용 수령 계좌를 변경하려는 경우에는 개설자나 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인 인감증명서를 말한다) 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서를 첨부하여야 하며, 별지 제17호서식의 요양기관 현황 변경신고서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야 한다. <개정 2018.6.29>
③ 제1항 및 제2항에 따른 신고서를 제출받은 심사평가원은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명(신고인이 법 제42조제1항제4호 및 제5호에 따른 요양기관인 경우는 제외한다) 및 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당한다)를 확인해야 하며, 신고인이 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의하지 않는 경우에는 사업자등록증 사본을 첨부하도록 해야 한다. <신설 2018.9.28, 2024.8.1>
④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 심사평가원은 특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 "시ㆍ도지사"라 한다) 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)으로부터 다음 각 호의 사항을 통보받은 경우에는 요양기관이 별표 2의2 각 호의 구분에 따라 요양기관 현황(변경) 신고서 또는 의료장비 현황(변경) 신고서 및 첨부 서류를 심사평가원에 제출한 것으로 본다. <신설 2015.7.24, 2018.6.29, 2018.9.28, 2020.10.30, 2026.9.28>
1. 「의료법 시행규칙」 제30조의2제2항에 따라 처리한 사항
2. 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 처리한 사항
3. 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조의2제2항에 따라 처리한 사항
4. 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조의2제2항에 따라 처리한 사항
5. 「약사법」 제23조제5항에 따라 보건복지부장관이 정하는 의료기관이 없는 지역 또는 약국이 없는 지역에 해당한다는 사실
⑤ 심사평가원은 제2항에 따라 제출받은 요양기관 현황 변경 신고사항 중 다음 각 호의 사항을 소관 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다. <신설 2015.7.24, 2018.9.28>
1. 「의료법」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항제2호에 따른 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우 그 기간 및 해당 의사 등의 인적 사항
2. 「의료법」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항제6호에 따른 의료기관의 의료인 수
3. 「의료법」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항제5호에 따른 의료기관의 의료인 수
⑥ 심사평가원은 제1항과 제2항에 따라 신고받은 사항 중 요양급여비용 지급을 위하여 필요한 다음 각 호의 사항을 공단에 통보하여야 한다. <개정 2015.7.24, 2018.9.28>
1. 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지
2. 대표자의 성명 및 주민등록번호
3. 개설 신고(허가ㆍ등록)일, 폐업일
4. 사업자등록번호
5. 금융기관의 계좌명세 등
⑦ 요양기관이 제1항 및 제2항에 따라 심사평가원에 신고하여야 하는 장비 등 요양기관의 현황을 관리하는 데에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2015.7.24, 2018.9.28>

국민건강보험법 제41조

제41조(요양급여)
① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3>
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3>
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>

출처

  1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제41조·제42조·제43조
  2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제18조
  3. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제33조
  4. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제12조