7.3.1 상대가치점수·환산지수·약제비의 구분

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

행위는 점수와 점수당 단가를 연결하고, 별도 산정 약제·치료재료는 구입금액과 상한을 구분해요. ^{2, 4}

꼭 기억할 것

• 2026년 의원의 점수당 단가는 95.6원이며, 2027년 결정값 96.5원과 구별해요. ³
• 별도 산정하는 한약제 외 약제·치료재료는 구입금액이 상한금액을 넘으면 상한금액을 구입금액으로 보아요. ²

점수와 원을 다른 입력값으로 두어요

작성 제안: 요양급여비용은 건강보험 진료에서 인정되는 비용, 고시는 정한 내용을 공식적으로 알리는 문서로 읽어요.

상대가치점수는 진료에 필요한 시간과 노력, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 위험도와 사회적 편익을 고려한 상대적인 값이에요. ²

보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회의 심의·의결을 거쳐 고시해요. ²

점수 자체는 원화 금액이 아니므로 점수 칸에 금액을 입력하지 않도록 구분해요. ^{2, 4}

환산지수는 상대가치점수당 단가를 말해요. ^{2, 3}

의원·병원 등 유형별 요양기관을 대표하여 맺는 계약은 이 점수당 단가를 정하는 구조예요. ²

행위의 비용은 상대가치점수에 유형별 점수당 단가를 곱해 산정해요. ⁴

작성 제안: 같은 항목을 보더라도 점수의 기준일과 단가의 적용 연도를 각각 확인하는 습관을 들여요.

올해 수가와 다음 해 계획을 분리해요

국민건강보험공단의 작성기준일 2026년 7월 23일 표에서 의원의 점수당 단가는 2026년 95.6원이에요. ³

2027년 결정값은 96.5원으로 표시돼 있어요. ³

작성 제안: 2026년 진료분을 검토하는 표와 2027년 개원 수입을 가정하는 표에는 연도를 따로 표시해 두세요.

공단 표는 2027년 의원 조정률을 환산지수와 상대가치 조정에 나누어 표시해요. ³

그중 0.7%는 상대가치 조정에 투입한다고 설명해요. ³

따라서 그 숫자를 모든 행위의 점수나 금액에 일률적으로 더하는 근거로 사용할 수 없어요. ³

작성 제안: 실제 계획표에는 아직 확인하지 못한 항목별 점수 조정을 확정값으로 넣지 않아요.

요양급여비용 계약기간은 1년이에요. ¹

계약 또는 장관의 결정으로 정해진 비용의 명세는 장관이 지체 없이 고시해야 해요. ¹

작성 제안: 금액표를 갱신할 때에는 공단의 연도별 표로 단가를 확인하고, 행위의 최신 고시로 점수를 확인하는 순서를 권해요.

작성 제안: 예전 표에 새 단가만 곱한 결과는 점수의 개정 여부까지 확인한 값과 구별해 두세요.

요양급여비용 계약은 직전 계약기간 만료일이 속한 연도 5월 31일까지 체결해야 해요. ¹

그때까지 계약하지 못하면 장관이 같은 연도 6월 30일까지 심의위원회 의결을 거쳐 정해요. ¹

약제와 치료재료에는 다른 계산 근거가 있어요

법은 약제와 치료재료의 비용을 구입금액 등을 고려하여 행위와 달리 산정할 수 있도록 해요. ¹

시행령은 상대가치점수가 적용되는 약제·치료재료를 별도 구입금액 산정 규정의 대상에서 제외해요. ²

그러므로 약제나 재료라는 이름만 보고 모든 항목을 같은 계산식에 넣지는 않아요. ²

별도 산정 대상에서 한약제 외 약제와 치료재료는 구입금액을 기준으로 해요. ²

상한금액은 장관이 고시한 해당 품목 비용의 상한을 뜻해요. ²

구입금액이 상한보다 높으면 상한을 구입금액으로 보아요. ²

실제 매입가격이 높다는 이유로 그 전액을 건강보험 비용에 반영할 수 있는 구조는 아니에요. ²

별도 산정하는 한약제의 요양급여비용은 상한금액이에요. ²

약제·치료재료 요양급여비용의 결정 기준·절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시해요. ²

작성 제안: 품목명, 규격, 구입자료, 적용 상한과 시행일을 함께 모으는 방식을 권해요.

약제나 재료를 실제 사용했다는 사실과 별도로 비용을 산정할 수 있는지는 구별하여 검토해요. ²

작성 제안: 내시경 관련 재료나 주사 약제를 수입 계획에 넣기 전에 이 구분부터 표시해 보세요.

시행령 제21조제3항제2호는 의원 등 열거된 기관에서 장관 고시 질병군의 입원진료를 받는 경우를 다뤄요. ²

이 경우 약제·치료재료 비용까지 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정할 수 있어요. ²

작성 제안: 질병군은 진단명·시술명·중증도·나이 등에 따라 분류한 환자집단으로 읽어요.

내 의원의 계산표를 구성해요

작성 제안: 행위 표에는 항목명, 코드, 점수의 시행일, 적용 점수, 단가의 연도를 따로 두세요.

작성 제안: 약제·재료 표에는 별도 산정 여부와 구입금액 산정 근거를 기록하는 구성을 권해요.

작성 제안: 소화기내과의 내시경 진료나 이비인후과의 검사 진료도 이처럼 행위와 약제·재료를 나누어 검토하는 연습에 활용해 보세요.

행위의 점수와 단가를 곱한 값이 곧 환자가 내는 돈은 아니에요. ^{4, 5}

환자 부담은 별도의 법령상 부담 규정으로 정해요. ⁵

작성 제안: 따라서 수입 계획에서는 진료비 총액과 환자 부담액을 별도 칸에 두는 편을 권해요.

작성 제안: 각 항목의 산정 가능 여부와 가감산(조건에 따라 점수나 금액을 더하거나 빼는 것)까지 확인하기 전에는 계산 결과를 실제 청구액으로 확정하지 않아요.

흔한 실수

• 환산지수를 약제·치료재료 구입금액에 다시 곱하지 말고 해당 품목의 산정 근거를 먼저 구분해요. ²

근거 조문

국민건강보험법 제46조(약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용의 산정)

제46조(약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용의 산정) 제41조제1항제2호의 약제ㆍ치료재료(이하 "약제ㆍ치료재료"라 한다)에 대한 요양급여비용은 제45조에도 불구하고 요양기관의 약제ㆍ치료재료 구입금액 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 달리 산정할 수 있다.

국민건강보험법 시행령 제21조 ①

① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다.

국민건강보험법 시행령 제21조 ②

② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. <개정 2017.3.20>

국민건강보험법 시행령 제22조 전문

제22조(약제ㆍ치료재료의 요양급여비용)
① 법 제46조에 따라 법 제41조제1항제2호의 약제ㆍ치료재료(제21조제2항 및 제3항에 따른 상대가치점수가 적용되는 약제ㆍ치료재료는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 이 경우 구입금액(요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 상한금액(보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 해당 약제 및 치료재료별 요양급여비용의 상한으로 고시하는 금액을 말한다. 이하 같다)보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은 금액으로 한다. <개정 2013.1.28, 2013.3.23, 2014.8.29>
1. 한약제: 상한금액
2. 한약제 외의 약제: 구입금액
3. 삭제<2014.8.29>
4.치료재료: 구입금액
② 제1항에 따른 약제 및 치료재료에 대한 요양급여비용의 결정 기준ㆍ절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

국민건강보험법 제45조 ①

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.

국민건강보험법 제45조 ④

④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.

국민건강보험법 제44조 ①

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>

국민건강보험법 제45조 ③

③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>

국민건강보험법 시행령 제21조 ③

③ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 요양급여의 상대가치점수를 산정할 수 있다. <개정 2015.6.30, 2015.11.18, 2017.7.24, 2019.7.2, 2021.6.29>
1. 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다)에서 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 합산하여 증세의 경중도(輕重度)의 구분에 따른 1일당 상대가치점수로 산정
2. 「의료법」 제3조제2항제1호가목에 따른 의원, 같은 항 제3호가목 및 라목부터 바목까지의 규정에 따른 병원ㆍ요양병원ㆍ정신병원ㆍ종합병원, 같은 법 제3조의4에 따른 상급종합병원 또는 「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군[진단명, 시술명, 중증도(重症度), 나이 등을 기준으로 분류한 환자집단을 말한다]에 대하여 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정
3. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 호스피스ㆍ완화의료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 합산하여 1일당 상대가치점수로 산정

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제45조·제46조
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제21조·제22조
3. 국민건강보험공단 · 연도별 환산지수 결정 현황
4. 보건복지부 / 국민건강보험공단 건강Law · 건강보험요양급여비용의 내역, 고시 제2025-186호
5. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제44조