7.9.7 피부과 치료·미용과 소아 진료의 경계

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

같은 피부 시술도 업무·일상생활 지장과 기능개선 목적에 따라 급여·비급여가 갈리고, 2025년 7월 수록본의 소아 연령·시간 가산은 각각 계산한 금액을 더해요. ^{3, 7}

꼭 기억할 것

• 여드름·사마귀·점·주근깨 같은 피부질환이라도 업무나 일상생활에 지장이 없는 경우에 하는 행위·약제·치료재료는 비급여예요. ³
• 건강보험 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 낸 비용이 정말 비급여인지 건강보험심사평가원(심평원)에 확인을 요청할 수 있고, 급여 대상이라고 심평원 통보를 받으면 의원은 더 받은 금액을 지체 없이 돌려줘야 해요. ⁴
• 2025년 7월 수록본 기준으로 소아 연령 가산과 시간 가산은 각각 계산한 금액을 더하고, 서로 곱해서 겹쳐 계산하지 않아요. ⁷

급여와 비급여는 '목적'과 '지장'으로 갈라요

국민건강보험법은 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등을 비급여 대상으로 정할 수 있게 해요. ¹

요양급여 기준 규칙은 비급여 대상을 별표 2로 정해요. ²

별표 2는 주근깨·다모·무모·백모증·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화로 인한 탈모 등 피부질환으로 업무나 일상생활에 지장이 없는 경우를 비급여로 적어요. ³

신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 미용 목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료도 비급여예요. ³

관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술처럼 외모개선 목적의 반흔제거술도 비급여예요. ³

소아 진료에서는 질병 치료가 아니라 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료가 비급여예요. ³

질병·부상 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방접종도 비급여지만, 파상풍 혈청주사처럼 치료 목적으로 쓰는 예방주사는 빠져요. ³

질병·부상 진료를 직접 목적으로 하지 않고 장애인 진단서 같은 각종 증명서를 발급하려는 목적의 진료도 비급여예요. ³

작성 제안: 같은 병명이라도 증상 때문에 일상생활에 지장이 있는지, 시술 목적이 기능개선인지 외모개선인지를 진료기록에 적어 두면 급여·비급여 판단의 근거가 남아요. 국가예방접종처럼 비용을 따로 지원하는 접종의 처리는 P7-C11-S5에서 확인해요.

비급여는 미리 알리고, 알린 값 넘게 받지 않아요

의원 개설자는 비급여 진료비용을 환자나 보호자가 쉽게 알 수 있게 보건복지부령으로 정한 방법에 따라 고지해야 해요. ⁵

고지·게시한 금액을 넘겨 받을 수 없어요. ⁵

환자는 본인일부부담금(급여 진료에서 환자가 내는 몫) 외에 낸 비용이 비급여가 맞는지 건강보험심사평가원(심평원)에 확인을 요청할 수 있어요. ⁴

심평원은 결과를 요청한 사람에게 알리고, 급여 대상 비용으로 확인되면 공단과 해당 의원에도 알려야 해요. ⁴

통보를 받은 의원은 더 받은 금액(과다본인부담금)을 지체 없이 환자에게 돌려줘야 해요. ⁴

작성 제안: 피부과는 치료 목적 시술과 미용 목적 시술을 같은 날 함께 하는 경우가 있으니, 접수 단계에서 '급여 진료'와 '비급여 시술' 설명과 동의를 따로 받아 두면 좋아요.

소아 가산은 계산 방식이 정해져 있어요

심평원의 2026년 1월판 기본진료료 산정지침(진료비를 계산하는 기준) 기준으로, 의원급의 6세 미만 소아가 20시부터 다음 날 07시 사이에 진찰받으면 기본진찰료의 200%를 가산해요. ⁶

초진과 재진의 연령 가산 점수는 서로 달라요. ⁶

2025년 7월 수록본 기준으로 소아 연령 가산과 시간 가산은 각각 계산한 금액을 합하고, 중첩해 곱하지 않아요. ⁷

복지부는 2026년 6월 소아 진찰 가산 대상을 6세 미만에서 8세 미만으로 넓히고 가산 수준을 2배로 올리겠다는 계획을 발표했어요. ⁸

그 브리핑은 계획을 밝힌 것이고 항목별 적용일은 정하지 않았어요. ⁸

작성 제안: 항목별 시행일과 바뀐 점수는 복지부 확정 고시와 심평원 산정지침에서 확인한 뒤 청구에 반영해요.

작성 제안: 소아 검사·처치에 붙는 가산은 항목마다 대상 연령과 계산 방식이 다를 수 있으니, 성인 코드에 같은 비율을 그대로 더하지 말고 해당 항목의 산정지침을 하나씩 확인해요.

흔한 실수

• 진단명만 보고 여드름·사마귀 치료를 모두 비급여로 받지 않아요. 비급여는 업무·일상생활에 지장이 없는 경우예요. ³
• 고지한 비급여 가격보다 더 받지 않아요. 고지·게시한 금액을 넘겨 받을 수 없어요. ⁵
• 발표된 소아 가산 확대 계획을 이미 시행된 수가로 청구하지 않아요. 시행일과 점수는 확정 고시로 확인해요. ⁸

근거 조문

국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항·제4항 (발췌 1/2)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3>
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항·제4항 (발췌 2/2)

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 제1항

①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 1/9)

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또
  는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 2/9)

나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점
  (모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 3/9)

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는
  사용되는 행위·약제 및 치료재료
    가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡
  인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 4/9)

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 5/9)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 6/9)

아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복
  지부장관이 정하여 고시하는 진료

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 7/9)

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는
  경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 8/9)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호 나목, 제2호 가목·마목·사목·아목, 제3호 나목·사목 (발췌 9/9)

사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

국민건강보험법 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) 제1항~제3항

① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

의료법 제45조(비급여 진료비용 등의 고지) 제1항·제3항 (발췌 1/2)

① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 "비급여 진료비용"이라 한다)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다.

의료법 제45조(비급여 진료비용 등의 고지) 제1항·제3항 (발췌 2/2)

③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지ㆍ게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제41조
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2
4. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제48조
5. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 의료법 제45조
6. 건강보험심사평가원 · 건강보험요양급여비용 2026년 1월판(기본진료료 산정지침)
7. 건강보험심사평가원 · 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(2025년 7월 수록본)
8. 보건복지부 / 대한민국 정책브리핑 · 건강보험 수가 구조 혁신방안 관련 브리핑