7.10.3 만성질환 수가의 중복·횟수·환자부담

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

2025년 공개 기준상 만성질환 통합관리료(가-500) 적용기간에는 같은 환자의 고혈압·당뇨병에 가-14 만성질환관리료를 산정하지 않고, 포괄평가 및 계획수립은 참여신청일부터 6개월 안에 종합관리계획서를 준 날로 산정해요. ¹

꼭 기억할 것

• 2025년 공개 기준상 만성질환 통합관리료 적용기간 중에는 같은 환자의 고혈압·당뇨병에 가-14 만성질환관리료를 산정하지 않아요. ¹
• 2025년 공개 기준상 포괄평가 및 계획수립은 참여신청일(연장신청일)부터 6개월 이내에 산정해야 하고, 산정일은 종합관리계획서를 환자에게 준 날이에요. ¹
• 개설자가 같은 요양기관은 같은 환자의 같은 상병에 같은 날 외래 요양급여를 중복해 실시하면 안 돼요. 중복의 범위는 보건복지부장관 고시로 정해요. ⁶

두 관리료의 근거를 나눠 봐요

2026년 1월판 수가 책자는 가-500 만성질환 통합관리료를 포괄평가 및 계획수립, 점검 및 평가, 교육·상담으로 나눠 실어요. ³

2025년 공개 기준은 포괄평가 및 계획수립 뒤에 점검·평가와 교육·상담을 산정하는 순서로 설명해요. ¹

심평원 평가 자료는 적정성 평가, 고혈압·당뇨병 등록관리사업, 일차의료 만성질환관리 사업을 구분하고, 일차의료 사업이 2024년 9월 본사업으로 바뀌었다고 표시해요. ⁹

요양급여 기준 규칙은 고혈압·당뇨병 등 지속 관리가 필요한 만성질환처럼 적용기준을 달리할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정해 고시한 대상에 대해, 심사제도운영위원회 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 세부사항을 정해 공고하도록 해요. ⁵

작성 제안: 원내 수가표에 가-14와 가-500을 한 줄에 나란히 두고 '적용 대상 질환·산정 단위·같이 쓸 수 없는 항목' 칸을 만들어요.

같은 기간에 겹쳐 산정하지 않아요

2025년 공개 기준상 통합관리료 적용기간(통합관리료를 산정하는 기간) 중에는 고혈압·당뇨병에 가-14 만성질환관리료를 산정하지 않아요. ¹

2025년 공개 기준상 통합관리료는 해당 기관이 통합관리 내역을 자료제출 시스템의 표준 서식으로 심평원에 제출한 경우에만 산정해요. ¹

요양급여 기준은 개설자가 같은 요양기관이 같은 환자의 같은 상병(진단명)에 같은 날 외래 요양급여를 중복해 실시하지 못하게 하고, 중복의 범위는 보건복지부장관 고시로 정해요. ⁶

이 규정은 같은 날 외래 중복의 일반 원칙이고, 가-14와 가-500의 중복 기준은 2025년 공개 기준에 따로 있어요. ^{1, 6}

작성 제안: 사업에 등록한 환자는 전자의무기록(EMR)에 통합관리료 적용기간의 시작일과 종료일을 표시하고, 그 사이 기간에 가-14가 자동으로 붙지 않게 설정을 바꿔요.

작성 제안: 같은 환자에게 다른 질환으로 가-14를 산정할 수 있는지는 최신 수가 책자에서 확인하고, 산정한다면 질환별로 어느 관리료를 썼는지 따로 기록해요.

산정 기한과 산정일은 신청일과 계획서 제공일로 따져요

2025년 공개 기준상 포괄평가 및 계획수립의 산정일은 환자에게 종합관리계획서를 제공한 날이에요. ¹

2025년 공개 기준상 포괄평가 및 계획수립은 참여신청일(연장신청일)부터 6개월 이내에 산정해야 해요. ¹

2025년 공개 기준상 초기평가 및 계획수립 후 최초 교육·상담은 반드시 의사가 해요. ¹

2025년 공개 참여조건은 사업 철회·인력 변경 신고와 철회 시 환자 안내를 정해 두고 있어요. ²

작성 제안: 중도에 등록한 환자, 탈락한 환자, 다른 의원으로 옮긴 환자는 '신청일·계획서 제공일·마지막 서비스일·철회일'을 표로 남기고, 다른 기관에서 받은 횟수가 이어지는지는 심평원에 확인해요.

환자부담은 법정 계산과 사업 경감을 나눠 설명해요

요양급여를 받는 사람은 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인일부부담금으로 내요. ⁷

외래 본인일부부담금은 100원 미만을 빼고 계산해요. ⁸

현행 시행령은 보건복지부장관이 고시한 만성질환자가 의원에서 고시한 항목의 외래진료를 받으면 본인일부부담금을 요양급여비용의 100분의 20(1세 이상 6세 미만 아동은 100분의 14)으로 정해요. ⁸

다만 임신부, 1세 미만 영유아, 요양급여비용이 고시 금액 이하인 65세 이상, 희귀난치성질환등을 가진 사람, 소득인정액이 기준 중위소득 100분의 50 이하이고 고시 요건에 맞는 사람의 외래진료는 이 규정에서 빠져요. ⁸

2025년 공개 참여조건은 사업의 본인부담 경감이 대상 진료와 기간에 제한이 있다고 설명해요. ² 2025년 공개 기준상 사업 대상환자에게는 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 나목 비고 5를 적용하지 않아요. ²

심평원은 2026-01-08에 2025년 12월 개정 수가 안내와 신구조문대비표를 게시했어요. ⁴

작성 제안: 어떤 만성질환자와 항목이 100분의 20 대상인지는 복지부 고시로 확인하고, 환자 안내문에는 '이 사업으로 줄어드는 부담'과 '평소 진료비 본인부담'을 따로 적어 적용 기간이 끝나면 부담이 달라질 수 있다는 점을 함께 알려요.

흔한 실수

• 2025년 공개 기준상 통합관리료 적용기간에 같은 환자의 고혈압·당뇨병에 가-14를 습관처럼 붙이지 않아요. ¹
• 2025년 공개 기준상 포괄평가 산정일을 등록일로 적지 않아요. 산정일은 종합관리계획서를 준 날이에요. ¹
• 2025년 공개본의 횟수·금액을 2026년 현재 청구에 그대로 쓰지 않아요. 2025년 12월 개정 안내가 있었어요. ⁴

근거 조문

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 제5항

⑤ 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 환자나 질병의 특성을 고려하여 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의4에 따른 심사제도운영위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리해야 한다. <신설 2023.12.28>
1. 고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患)의 경우

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제1호 사목

사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날
  외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중
  복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 제1항

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>

국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호 본문·단서

1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하
  는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는
  100원 미만의 금액도 부담한다.

국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호 본문·단서

3. 제1호와 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는
  그 각 목에서 정하는 금액을 부담한다. 다만, 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ
  한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료
  재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로
  한정한다)ㆍ정신병원에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의
  2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우는 그 입원료
  에 한정하여 제1호가목1) 단서에서 정하는 금액을 부담한다.

국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호 더목

더. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자가 의원에서 보건복지부장관
  이 정하여 고시하는 항목의 외래진료를 받는 경우에는 해당 요양급여비용
  의 100분의 20(1세 이상 6세 미만의 아동은 해당 요양급여비용의 100분
  의 14). 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람이 외래진료를 받는 경우
  에는 제외한다.
    1) 임신부
    2) 1세 미만의 영유아
    3) 65세 이상인 사람(해당 요양급여비용이 보건복지부장관이 정하여 고시하
  는 금액 이하인 경우로 한정한다)
    4) 희귀난치성질환등을 가진 사람
    5) 소득인정액이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소
  득의 100분의 50 이하인 사람으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는
  요건에 해당하는 사람

출처

1. 건강보험심사평가원 · 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침: 가500(2025년 공개본)
2. 건강보험심사평가원 · 2025년 공개 세부기준집 대상환자·산정기관·인력
3. 건강보험심사평가원 · 건강보험요양급여비용 2026년 1월판
4. 건강보험심사평가원 · 「일차의료 만성질환관리 사업」 일부 개정 안내
5. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
6. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1
7. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제44조
8. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 별표 2
9. 건강보험심사평가원 · 2024년(2주기 2차) 고혈압·당뇨병 적정성 평가결과 붙임 6 만성질환 관련 사업 현황