7.3.7 진료량·수가·삭감률에 따른 보험수입 점검

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

청구한 금액, 심사로 정해진 금액, 공단이 실제로 보낸 금액, 창구에서 받은 본인부담은 서로 구분돼요. ^{1, 3, 4} 작성 제안: 손익 입력표에서도 칸을 나눠요.

꼭 기억할 것

• 심사평가원은 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망으로 통보하면 15일) 안에 심사결과를 보내고, 자료 요청 등 특별한 사유로 걸린 기간은 이 기간에서 빠져요. ²
• 이미 받은 본인일부부담금이 심사로 통보된 금액보다 많으면, 공단은 요양기관에 줄 돈에서 그 차액을 빼서 환자에게 지급해야 해요. ¹

같은 진료비도 네 칸으로 나눠 적어요

요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용 심사청구를 해야 하고, 이 심사청구는 공단에 대한 비용 청구로 봐요. ¹ 심사평가원은 심사한 뒤 그 내용을 공단과 요양기관에 알리고, 공단은 통보받은 내용에 따라 요양기관에 비용을 지급해요. ¹

본인일부부담금은 요양급여를 받는 사람이 요양기관의 청구에 따라 요양기관에 내는 돈이에요. ⁴ 요양기관은 정해진 요양급여사항이나 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하면 안 돼요. ⁴

작성 제안: 손익 입력표는 '청구 총액', '심사결정 총액', '공단 실입금', '창구 본인부담 수납액'의 네 칸으로 시작해요. 작성 제안: 청구 총액은 의원이 보낸 숫자이고 실입금은 통장에 들어온 숫자이므로, 둘을 한 칸에 섞어 '보험 매출'로 부르지 않아요.

심사결과통보서와 지급통보서로 차이를 맞춰요

심사평가원은 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망으로 통보하는 경우 15일) 이내에 심사해 결과통보서를 공단과 요양기관에 보내야 하고, 공단은 지체 없이 비용을 지급해야 해요. ² 심사에 필요한 자료를 요청한 경우처럼 특별한 사유가 있으면 그에 걸린 기간은 심사기간에서 빼요. ²

심사결과에 조정내역이 있으면 항목별·사유별 세부내역과 구체적인 조정근거가 요양기관에 통보돼요. ³ 공단은 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우, 소득세·주민세를 원천징수한 경우, 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금·손해배상금 대불비용을 공제한 경우, 그 밖에 차감이 있는 경우 공제내역을 요양기관에 알려야 해요. ³ 여기서 '주민세'는 고시 문구이고, 지금 지방세법에서는 거주자로부터 소득세를 원천징수할 때 그 100분의 10을 개인지방소득세로 함께 특별징수해요. ⁶ 공단은 요양기관이 체납한 보험료 등을 요양급여비용에서 공제하고 지급할 수도 있어요. ¹ 또 심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가해 통보하면, 공단은 그 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정해 지급해요. ¹

공단은 심사 내용에 따라 요양급여비용을 지급하고, 이미 받은 본인일부부담금이 통보된 금액보다 많으면 그 차액을 공제해 환자에게 지급해요. ¹ 지급할 요양급여비용은 명세서별로 끝수 처리해요. ³ 작성 제안: 같은 지급 대상 건을 묶어 심사결정 총액에서 본인일부부담금과 공제액을 빼고 적정성평가 가감액 및 명세서별 끝수 처리를 반영해요. 작성 제안: 그 결과를 지급통보서의 실지급액 및 통장 입금액과 대조해요. 작성 제안: 맞지 않으면 공제 사유별로 칸을 나눠 원천징수처럼 비용이 아닌 공제와 실제 감액을 구별해요.

삭감률은 분모와 시점을 정해 계산해요

흔히 '삭감'이라고 부르는 것을 처리기준은 '심사결과조정내역'·'조정사유'처럼 '조정'이라는 말로 적어요. ³ 작성 제안: 이 절에서는 삭감률을 조정률이라는 이름으로 계산해요.

심사평가원은 일부 항목에 대해 비용을 지급한 뒤에도 심사내역을 확인할 수 있어요. ³ 그 확인에서 새로운 조정사유가 나오면 요양기관과 공단에 통보해야 해요. ³ 그래서 이미 입금된 달의 숫자도 나중에 바뀔 수 있어요. ³ 이렇게 새로 나온 조정사유에 대한 이의신청 기간은 조정사유를 통보받은 날부터 세요. ³

작성 제안: 조정률은 '조정액(청구 총액 − 심사결정 총액) ÷ 청구 총액'처럼 계산식을 밝혀 써요. 작성 제안: 진료월 기준인지 심사결과 통보월 기준인지 정하고, 지급 후 새로 조정된 금액은 원래 진료월 칸과 통보월 칸에 함께 표시해요. 작성 제안: 조정 사유를 항목별로 모아 두면 P7-C6-S3(재심사조정청구와 이의신청을 구별해요)에서 다루는 이의신청과 내부 교육 자료로 다시 쓸 수 있어요.

진료과 평균은 내 의원 매출로 바로 쓰지 않아요

심사평가원의 '의원급 표시과목별 시도별 진료비 통계'는 진료년도, 시도, 표시과목, 환자수, 명세서청구건수, 입내원일수, 보험자부담금(선별포함), 요양급여비용총액(선별포함) 열을 담고 연간으로 갱신된다고 안내돼요. ⁵ 이 자료는 공공누리 제1유형(출처표시)으로 안내돼요. ⁵

이 통계는 건강보험 급여 진료비라서 비급여 수입이나 비용, 순이익을 담지 않아요. ⁵ 공개된 주요 열에 기관 수가 없어서 '기관당 평균 매출'은 이 자료만으로 계산할 수 없어요. ⁵

작성 제안: 진료과·지역 통계는 환자수 집계 기준(중복 여부)을 확인한 뒤에 시장 규모와 환자당 급여 진료비의 흐름을 보는 데 쓰고, 내 의원 입력표에는 예상 일평균 환자수 × 환자당 예상 급여 진료비처럼 내가 정한 가정과 계산식을 따로 적어요. 작성 제안: 가정 옆에는 출처 통계의 진료년도와 지역을 함께 적어 두고, 개원 뒤에는 실제 심사결정액으로 바꿔 넣어요.

흔한 실수

• 작성 제안: 청구 프로그램의 '청구 금액'을 그대로 월 매출로 적지 않고, 지급통보서의 실입금과 따로 적어요.
• 작성 제안: 원천징수된 소득세·주민세(지금 세목 이름은 개인지방소득세)를 삭감으로 분류하지 않아요. 공단은 원천징수해 공제한 내역을 요양기관에 알려야 해요. ^{3, 6}
• 작성 제안: 진료과 평균 진료비를 기관 수로 나눈 것처럼 쓰지 않아요. 공개 자료 주요 열에는 기관 수가 없어요. ⁵

근거 조문

국민건강보험법 제47조 제1항~제6항(제6항은 전단)

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>
⑤ 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <개정 2022.12.27>
⑥ 공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다.

국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) 제2항

② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급해야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조(관련 부분 연속 발췌)

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제9조(요양급여비용의 지급) 제4항

④ 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.1. 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우3. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우4. 그 밖에 요양급여비용의 차감이 있는 경우

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조(심사관련 자료제출 등) 제2항·제3항

② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 심사자료의 제출을 요청받은 요양기관이 심사자료를 제출하는데 소요된 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제2항

② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이  요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조(심사결과에 대한 이의신청) 제1항

① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.

지방세법 제103조의13(특별징수의무) 제1항 전단

① 「소득세법」 또는 「조세특례제한법」에 따른 원천징수의무자가 거주자로부터 소득세를 원천징수하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 원천징수하는 소득세(「조세특례제한법」 및 다른 법률에 따라 조세감면 또는 중과세 등의 조세특례가 적용되는 경우에는 이를 적용한 소득세)의 100분의 10에 해당하는 금액을 소득세 원천징수와 동시에 개인지방소득세로 특별징수하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조의2 제3항

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다.1. 법 시행령(이하 "영"이라 한다) 제21조제3항에 따른 요양급여2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항4. 법 제43조에 따른 신고 사항에 대한 사실여부 확인5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제47조 제1항~제6항
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제20조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조의2·제5조·제8조·제9조·제11조
4. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 제19조
5. 건강보험심사평가원 / 공공데이터포털 · 건강보험심사평가원_의원급 표시과목별 시도별 진료비 통계(D15055562)
6. 법제처 국가법령정보센터 / 행정안전부 · 지방세법 제103조의13(특별징수의무)