7.12.4 실손보험 청구 전산화의 법적 구조

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

실손 청구 전산화는 계약자 등의 요청에 따라 보험회사로 청구서류를 보내는 구조예요. ¹

꼭 기억할 것

• 실손 청구서류 전송 요청을 받은 요양기관은 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 해요. ¹
• 실손 서류 전송 전산시스템의 구축·운영 비용은 보험회사가 부담해요. ⁴

누구의 청구인지부터 구분해요

제3보험상품은 질병·상해 또는 이에 따른 간병을 보장하려고 금전 등의 지급을 약속하고 대가를 받는 계약 중 대통령령으로 정한 계약이에요. ⁶

요양기관은 건강보험의 진료·검사 등 요양급여를 실시하는 의료기관·약국 등을 말해요. ⁷

작성 제안: 대통령령은 법률의 세부 사항을 정하는 시행령으로, 법에서 정한 정당한 사유는 이 시행령이 정한 예외 사유로 읽어요.

보험업법의 실손의료보험은 실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말해요. ¹

보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금 청구에 필요한 서류의 전자전송을 요청할 수 있어요. ¹

전송 대상은 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사예요. ¹

작성 제안: 피보험자는 보험 보장의 대상이 되는 사람, 보험금을 취득할 자는 보험금을 받을 사람으로 풀어 읽어요.

작성 제안: 건강보험 진료비 청구 업무와 환자의 실손 보험금 청구 지원을 접수 업무표에서 별도로 나누어요.

전송을 요청하는 보험계약자·피보험자·보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 피보험자의 진료내역과 보험금을 청구할 보험회사를 확인해야 해요. ⁸ 작성 제안: 환자가 실손보험에 가입했다는 설명만 듣고 전송 업무를 시작하지 말고, 누가 어떤 서류를 어느 보험회사에 보내 달라고 요청했는지 확인해요.

전송 대상 서류와 요청 범위를 읽어요

보험업법은 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 대상으로 해요. ¹

금융위원회 안내는 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 전자전송 서류로 제시해요. ³

작성 제안: 환자에게 서류 목록을 보여 주고 요청한 진료일과 항목이 맞는지 확인하는 안내 문안을 준비해요.

작성 제안: 보험회사에서 추가 자료를 요청하면 이 절의 전송 대상과 동일한 절차라고 단정하지 말고, 요청 서류와 제공 근거를 별도로 검토해요.

요청을 받은 요양기관은 의료법 제21조와 약사법 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정한 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 해요. ¹

작성 제안: 전송 장애가 생기면 법에서 말하는 정당한 사유에 해당하는지와 기술적으로 복구할 일을 구분해요.

작성 제안: 접수 직원이 임의로 전송 거절 사유를 만들지 않도록 확인 담당자와 연락 경로를 정해 두어요.

정당한 사유는 실손전산시스템의 전산장애나 보수·점검 등으로 전송할 수 없는 경우, 전자적 침해행위가 발생해 개인정보 보호 등을 위해 실손전산시스템을 차단할 필요가 있는 경우, 시스템 연계 등 사전절차를 진행 중인 경우로서 금융위원회가 고시하는 경우, 그 밖에 앞의 사유에 준하는 경우로서 금융위원회가 고시하는 경우예요. ⁸

시스템 운영과 비용 부담의 주체를 배워요

보험회사는 서류 전송에 필요한 전산시스템을 구축·운영해야 해요. ⁴

보험회사는 대통령령이 정하는 전송대행기관에 그 업무를 위탁하거나 직접 수행할 수 있어요. ⁴

전송대행기관은 보험회사가 전산시스템 구축·운영 업무를 위탁할 수 있는 기관이며, 보험회사가 직접 수행하는 것도 가능해요. ⁴

금융위원회의 2024-10-25 시행 안내는 보험개발원을 전송대행기관으로 소개해요. ⁵

해당 전산시스템의 구축·운영 비용은 보험회사가 부담해요. ⁴

작성 제안: 이 법정 비용 부담과 의원이 계약한 전자차트의 일반 사용료·장비 비용을 견적에서 나누어 확인해요.

작성 제안: 기존 전자차트를 쓴다는 이유만으로 연계가 완료됐다고 보지 말고, 기관 연계 상태와 실제 전송 가능 여부를 공급업체에 확인해요.

의원·약국에도 2025년 10월 25일부터 청구 전산화가 시행되고 있어요(2026-10-20 기준). ²

전송 확인과 지급 안내를 나누어요

보험업법 제102조의6은 보험금을 청구하기 위한 서류 전송의 요청과 이행을 규정해요. ¹

작성 제안: 이 조문의 서류 전송 완료를 보험금 지급 확정으로 설명하지 않아요.

작성 제안: 환자에게는 “전송 상태를 확인해 드릴 수 있어요. 지급 여부와 금액은 가입한 보험회사에 확인해 주세요”라는 안내를 준비해요.

전송시스템 구축·운영 업무 종사자와 종사했던 사람은 업무상 알게 된 정보를 누설하거나 서류 전송 외의 용도로 사용·보관해서는 안 돼요. ⁴

작성 제안: 전송 자료를 마케팅이나 다른 목적의 자료로 함께 관리하지 않도록 업무 경계를 명확히 해요.

작성 제안: 오만개 첫 진료·전자차트 준비 항목에서는 요청 확인, 전송 결과 확인, 보험회사 문의 안내를 서로 다른 점검 항목으로 두어요.

작성 제안: 직원 교육에는 정상 전송과 오류 발생 상황을 각각 넣고, 확인한 사실만 환자에게 설명하도록 연습해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 전송 완료를 보험금 지급 승인으로 안내하지 않아요.
• 작성 제안: 법정 전송시스템 비용 부담을 전자차트의 모든 계약 비용이 없다는 뜻으로 확대하지 않아요.

근거 조문

보험업법 제102조의6제1항

① 실손의료보험(실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다. 이하 같다)계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)으로 하여금 진료비 계산서ㆍ영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.

보험업법 제102조의6제2항

② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.

보험업법 제102조의7제1항

① 보험회사는 제102조의6제1항에 따른 업무를 수행하기 위하여 필요한 전산시스템을 구축ㆍ운영하여야 한다.

보험업법 제102조의7제2항

② 보험회사는 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무를 공공성ㆍ보안성ㆍ전문성 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 전송대행기관(이하 "전송대행기관"이라 한다)에 위탁하거나 직접 수행할 수 있다.

보험업법 제102조의7제3항

③ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 비용은 보험회사가 부담한다.

보험업법 제102조의7제5항

⑤ 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무에 종사하거나 종사한 사람은 그 업무를 수행하는 과정에서 알게 된 정보 또는 자료를 누설하거나 제102조의6제1항에 따른 서류 전송 업무 외의 용도로 사용 또는 보관하여서는 아니 된다.

보험업법 제2조제1호다목

다. 제3보험상품: 위험보장을 목적으로 사람의 질병ㆍ상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

국민건강보험법 제42조제1항

① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2018.3.27>
1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
2. 「약사법」에 따라 등록된 약국
3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터
4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소
5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

출처

1. 금융위원회 / 법제처 국가법령정보센터 · 보험업법 제102조의6
2. 금융위원회 · 실손보험 청구 전산화가 의원·약국을 포함하여 확대 시행됩니다.
3. 금융위원회 · 실손보험금 청구 전산화가 10월 25일부터 시행됩니다
4. 법제처 국가법령정보센터 · 보험업법 제102조의7
5. 금융위원회 · ’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다.
6. 법제처 국가법령정보센터 · 보험업법 제2조
7. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제42조
8. 금융위원회 / 법제처 국가법령정보센터 · 보험업법 시행령 제48조의2