7.4.1 의원 외래 정률·정액 부담의 기본
이 절을 마치면
총 진료비와 법정 본인부담·공단부담을 나눠 설명해요.
요약
진료비 계산서·영수증은 급여의 환자 본인부담·국민건강보험공단 부담과 비급여를 나눠 표시해요. 4
꼭 기억할 것
- 다른 경감·특례가 없는 6세 이상 65세 미만 일반 건강보험 환자의 의원 외래 본인부담은 요양급여비용 총액의 30%예요. 2
- 환자가 계산서·영수증의 세부산정내역을 요구하면 제공해야 해요. 4
환자가 낸 돈과 전체 급여비용을 구분해요
작성 제안: 급여는 건강보험 적용 진료이고, 비급여는 건강보험 적용 밖의 진료예요.
작성 제안: 요양급여비용 총액은 건강보험이 인정한 전체 진료비예요. 작성 제안: 공단은 국민건강보험공단을 말해요. 작성 제안: 세부산정내역은 항목별 비용 계산 내역이에요.
요양급여에는 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 등의 치료가 포함돼요. 5
그 비용 중 환자에게 법정 기준으로 나누어 부담시키는 금액이 본인일부부담금이에요. 1
환자가 창구에서 낸 돈만을 해당 진료의 전체 급여비용으로 보지는 않아요. 1, 4
법정 영수증은 급여의 본인부담과 공단부담을 나누어 표시하는 구조예요. 4
작성 제안: 개원 수입을 설명할 때에는 급여 총액, 환자가 부담하는 부분, 공단이 부담하는 부분을 구분해 표현하면 좋아요.
작성 제안: 본인부담률이 낮다는 이유만으로 그 진료의 전체 수가도 낮다고 판단하지 않아요.
작성 제안: 내과·이비인후과 외래도 환자별 적용 기준을 먼저 정한 뒤 비용을 나누는 순서로 살펴요.
정률과 정액은 계산 출발점이 달라요
정률 부담은 급여비용에 정해진 비율을 곱하는 방식이에요. 2
일반적인 의원 외래 환자는 요양급여비용 총액의 30%를 본인이 부담해요. 2
다만 연령, 임신, 중증질환·희귀난치성질환 등 별도 조건이 있으면 그에 따른 기준을 적용하므로 모든 환자에게 같은 비율을 넣지는 않아요. 2
정액 부담은 법령이 정한 조건 안에서 정해진 금액을 내는 방식이에요. 3
65세 이상 의원 외래의 일정 금액 구간에는 이런 정액 기준이 있어요. 2, 3
경계 금액을 넘으면 다음 구간의 정률로 바뀌므로 연령만 확인하고 항상 같은 금액을 받는 것은 맞지 않아요. 3
구체적인 구간 계산은 다음 절에서 따로 다뤄요.
고시된 만성질환자가 의원에서 고시 항목의 외래진료를 받으면 해당 비용의 20%(1세 이상 6세 미만은 14%)를 부담하는 별도 규정도 있어요. 2
임신부, 1세 미만 영유아, 고시 금액 이하인 65세 이상, 희귀난치성질환등 환자, 기준 중위소득 50% 이하이면서 고시 요건에 해당하는 사람은 이 규정의 대상에서 제외해요. 2
비급여가 섞이면 영수증을 나눠 읽어요
법정 영수증에는 급여와 비급여를 구분하는 칸이 있어요. 4
급여에 적용하는 일반 본인부담률을 비급여까지 더한 영수증 합계에 일괄 곱하는 방식으로 계산하지 않아요. 2, 4
또한 급여 안에서도 전액본인부담과 일부본인부담을 구분하므로, 환자가 전부 냈다는 이유만으로 모두 비급여라고 설명하지 않아요. 4
작성 제안: 다른 경감·특례가 없는 6세 이상 65세 미만 일반환자가 일반 급여만 받은 경우를 가정해요.
총액을 20,000원으로 놓으면 계산식은 20,000원 × 30% = 6,000원이에요. 2
같은 가정에서 나머지 부분은 20,000원 - 6,000원 = 14,000원으로 계산해요. 1, 2
이는 가정한 총액과 법정 부담률을 이용한 계산 예이며 특정 진료의 실제 수가나 공단 지급 확정액을 뜻하지 않아요.
작성 제안: 영수증 설명 문구는 급여 총액과 환자 부담액, 비급여 항목을 순서대로 짚는 방식으로 준비해요.
작성 제안: 환자가 특정 검사 비용을 질문하면 그 항목의 세부산정내역을 함께 살펴요.
세부내역에는 급여·비급여 항목별 단가, 횟수, 기간, 총액 등을 나누고 급여의 본인부담·공단부담도 구분하도록 정해져 있어요. 다만, 제8조제3항의 질병군별 포괄 행위나 제8조제4항의 1일당 행위로 고시된 요양급여는 제7조제4항에 열거된 항목에 한정해 세부내역을 제공해요. 4
수납 전에 예외를 확인하고 계산 근거를 설명해요
외래 본인부담액은 원칙적으로 100원 미만을 제외하는 규정이 있어요. 2
시행령 별표 2 제1호는 외래 본인부담액에서 100원 미만 금액을 제외하고, 입원진료는 100원 미만의 금액도 부담하도록 정해요. 2
작성 제안: 전자의무기록에서 환자 자격, 해당 진료일, 급여 항목, 적용 부담률을 확인해요. 작성 제안: 그다음 영수증 출력값과 비교하는 순서로 점검하면 좋아요.
요양기관은 요양급여를 실시하면 계산서·영수증을 발급해야 해요. 4
환자가 세부산정내역을 요구하면 제공할 의무도 있어요. 4
작성 제안: 직원 교육에서는 정률과 정액의 차이, 예외가 있는 환자의 비용 설명, 급여와 비급여의 구분을 각각 연습해요.
작성 제안: 환자가 부담금의 이유를 물으면 전산에서 나온 금액이라고만 답하기보다 적용한 구분을 설명할 수 있도록 준비해요.
의원의 외래진료에는 간이 외래 진료비 계산서·영수증을 발급할 수 있어요. 4
계산서·영수증 부본은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존해야 해요. 4
정해진 본인부담금수납대장을 작성·보존하면 부본을 대신할 수 있어요. 4
작성 제안: 계산 오류를 찾는 연습에서는 먼저 환자에게 어떤 일반 기준 또는 예외를 적용했는지 말해 봐요.
작성 제안: 그다음 영수증의 해당 칸을 가리키고, 필요한 경우 세부내역에서 항목을 찾아요.
작성 제안: 전산 화면의 총액과 환자 수납액을 구분해 설명할 순서를 의원 내부에서 정해 두면 좋아요.
작성 제안: 반복해서 묻는 질문은 직원 교육용 문답으로 남겨요.
흔한 실수
- 영수증 전체 합계에 일반 부담률을 곱하지 말고 급여·비급여와 별도 부담 항목을 구분해요. 2, 4
- 65세 이상이라는 이유만으로 정액을 고정 적용하지 않아요. 3
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근거 조문
국민건강보험법 제44조 제1항
① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>
국민건강보험법 시행령 제19조 제1항
① 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 "본인일부부담금"이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다.
국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호 본문
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하 는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다.
국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호나목 의원 일반환자·예외환자 및 비고
│의원, │모든 │일반환자 │요양급여비용 총액 × 30/100(임신부 외래진료의 │ │치과의원, │지역 │ │경우에는 10/100, 1세 미만 영유아 외래진료의 경 │ │한의원, │ │ │우에는 5/100). │ │보건의료원│ │ │다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 │ │ │ │ │해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하 │ │ │ │ │는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 │ │ │ │ │금액을 본인일부부담금으로 한다. │ │ │ ├──────┼─────────────────────────────┤ │ │ │의약분업 │(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 30/100(임 │ │ │ │예외환자 │신부 외래진료의 경우에는 10/100, 1세 미만 영유 │ │ │ │ │아 외래진료의 경우에는 5/100) + 약값 총액 × │ │ │ │ │30/100(1세 미만 영유아의 경우에는 21/100). │ │ │ │ │다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 │ │ │ │ │해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하 │ │ │ │ │는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 │ │ │ │ │금액을 본인일부부담금으로 한다. │ ├─────┼───┼──────┼─────────────────────────────┤ │보건소, │모든 │ │요양급여비용 총액 × 30/100. 다만, 요양급여비 │ │보건지소, │지역 │ │용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 │ │보건진료소│ │ │않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부 │ │ │ │ │부담금으로 한다. │ ├─────┴───┴──────┴─────────────────────────────┤ │비고 │ │ 1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 조현병 │ │(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환 │ │자, 같은 항 제4호 중 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군 │ │감염병환자 및 같은 항 제8호ㆍ제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호 │ │가목에 따라 요양급여비용 총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다. │ │ 2. 위 표에서 "약값 총액"이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 │ │말한다. │ │ 3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비 │ │용 총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액으로 한정한다. │ │ 4. 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용) │ │하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우 │ │에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정한다. │ │이하 같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으 │ │로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용 │ │의 100분의 20(1세 미만 영유아의 경우에는 14/100)을 더한 금액을 본인일 │ │부부담금으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다. │ │ 5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보 │ │건복지부장관이 정하는 절차 또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다 │ │는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터 (진찰료 총 │ │액 × 20/100) + [(요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 30/100]에 해당 │ │하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 │ │이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 │ │않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. │ │ 6. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 해당 유산 또는 사산에 따른 외래진료 │ │는 위 표에 따른 임신부 외래진료에 포함한다. │ └──────────────────────────────────────────────┘
국민건강보험법 시행규칙 별표 3 제1호
1. 영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목에 따라 65세 이상인 가입자 및 피부양자
가 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 요양급여를 받는 경우의 본인부
담액은 다음과 같다.
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓
┃기관 종류 │요양급여비용 총액에 관한 조건 │본인부담액 ┃
┠──────────┼────────────────────┼────────┨
┃의원ㆍ치과의원(의약 │요양급여비용 총액이 15,000원을 넘지 │1,500원 ┃
┃분업 예외지역은 제외│않는 경우 │ ┃
┃한다) 및 보건의료원 ├────────────────────┼────────┨
┃(한방과는 제외한다) │요양급여비용 총액이 15,000원을 넘고 │요양급여비용 ┃
┃ │20,000원을 넘지 않는 경우 │총액 × 10/100 ┃
┃ ├────────────────────┼────────┨
┃ │요양급여비용 총액이 20,000원을 넘고 │요양급여비용 ┃
┃ │25,000원을 넘지 않는 경우 │총액 × 20/100 ┃
┠──────────┼──────┬─────────────┼────────┨
┃의원ㆍ치과의원(의약 │투약 처방을 │요양급여비용 총액이 │1,500원 ┃
┃분업 예외지역만 해당│하는 경우 │15,000원을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃한다), 보건의료원(한│ ├─────────────┼────────┨
┃방과만 해당한다) 및 │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃한의원 │ │15,000원을 넘고 25,000원 │총액 × 10/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ │ ├─────────────┼────────┨
┃ │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃ │ │25,000원을 넘고 30,000원 │총액 × 20/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ ├──────┼─────────────┼────────┨
┃ │투약 처방을 │요양급여비용 총액이 │1,500원 ┃
┃ │하지 않는 │15,000원을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ │경우 ├─────────────┼────────┨
┃ │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃ │ │15,000원을 넘고 20,000원 │총액 × 10/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ │ ├─────────────┼────────┨
┃ │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃ │ │20,000원을 넘고 25,000원 │총액 × 20/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛
비고
위 표 중 본인부담액이 "요양급여비용 총액 × 20/100"에 해당하는 경우로서,
영 별표 2 제3호파목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목(이하
이 비고에서 "고시항목"이라 한다)에 대해 요양급여를 하는 경우 본인부담액
은 (요양급여비용 총액 - 고시항목에 대한 요양급여비용) × 20/100 + 고시
항목에 대한 요양급여비용 × 10/100으로 한다.국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호더목(만성질환)
더. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자가 의원에서 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 항목의 외래진료를 받는 경우에는 해당 요양급여비용
의 100분의 20(1세 이상 6세 미만의 아동은 해당 요양급여비용의 100분
의 14). 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람이 외래진료를 받는 경우
에는 제외한다.
1) 임신부
2) 1세 미만의 영유아
3) 65세 이상인 사람(해당 요양급여비용이 보건복지부장관이 정하여 고시하
는 금액 이하인 경우로 한정한다)
4) 희귀난치성질환등을 가진 사람
5) 소득인정액이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소
득의 100분의 50 이하인 사람으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는
요건에 해당하는 사람국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 제1항
①요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서ㆍ영수증을 발급하여야 한다. 다만, 요양기관중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비계산서ㆍ영수증을 발급할 수 있다. <개정 2003.11.10, 2004.3.30> 1. 입원 및 외래진료의 경우(한방의 경우를 제외한다) : 별지 제6호서식 또는 별지 제7호서식의 진료비 계산서ㆍ영수증 2. 한방입원 및 한방외래진료의 경우 : 별지 제8호서식 또는 별지 제9호서식의 한방진료비 계산서ㆍ영수증 3. 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우 : 별지 제10호서식 또는 별지 제11호서식의 약제비 계산서ㆍ영수증
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 제3항
③요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 이 경우 요양기관은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급여대상의 세부 항목별로 비용 단가, 실시ㆍ사용 횟수, 실시ㆍ사용기간 및 비용 총액 등을 산정하여 제공하되, 급여대상의 경우에는 세부 항목별로 본인부담금액과 공단부담금액을 구분하여 제공하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10, 2005.10.11, 2012.8.31, 2015.6.30, 2017.9.1>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 제5항
⑤요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서식에 의한 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서ㆍ영수증 부본에 갈음한다. <개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10, 2015.6.30>
국민건강보험법 제41조 제1항
① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送)
출처
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제44조
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 별표2
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 별표3
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조(관련 별지 제6·12·13호서식)
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제41조
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 제19조