7.10.2 환자 등록·관리계획·교육상담 기록

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

작성 제안: 참여 동의와 등록, 의사의 평가·계획, 실제 교육·관리 내역을 각각 남겨요.

꼭 기억할 것

• 의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가·수정하면 안 돼요. ¹
• 2025년 7월판 기준상 만성질환 통합관리료는 해당 요양기관이 통합관리 내역을 건강보험심사평가원에 제출한 경우에만 산정할 수 있어요. ²

등록 화면과 서비스 기록을 나누어요

확인한 참여조건 자료에는 참여신청과 개인정보 동의 서식 작성·보관이 제시돼 있어요. ⁴ 작성 제안: 등록을 준비할 때는 설명과 동의, 시스템 등록, 첫 서비스 실시를 서로 다른 완료 표시로 두는 방식을 권해요.

작성 제안: 환자의 기록 묶음은 동의서 위치, 등록 상태, 평가 문서, 관리계획, 교육 기록, 자료제출 결과로 나누어 보세요. 작성 제안: 접수 담당자는 동의서와 등록 상태를, 진료 담당자는 실제 평가·교육 내용을 살펴보도록 역할표를 만드는 것도 좋아요.

평가 결과를 계획과 연결해요

2025년 공개 기준은 담당 의사가 건강문제를 평가하고 연간 관리계획을 세워 환자에게 종합관리계획서를 제공하는 구조예요. ² 작성 제안: 원내 양식을 만들 때는 평가 자료 옆에 관리 목표와 다음 점검 항목을 배치해 보세요. 작성 제안: 평가표의 수치만 있고 환자에게 전달할 계획은 빈 상태인지 검토할 수 있게 해요.

의료인은 진료기록부에 환자의 주된 증상, 진단·치료 내용 등 보건복지부령으로 정한 사항과 의견을 상세히 적고 서명해야 해요. ¹ 작성 제안: 계획서 전달을 관리하려면 원내 확인란에 전달일과 전달 방법을 남기는 방식을 권해요. 2025년 7월판 기준상 포괄평가 및 계획수립의 산정일자는 환자에게 종합관리계획서를 제공한 날이에요. ² 참여신청일(연장신청일)부터 6개월 이내에 산정해야 해요. ²

작성 제안: 교육 내용도 이전 기록을 그대로 붙이기보다 이번에 다룬 문제와 환자의 이해 정도를 적어 보세요. 의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가·수정하면 안 돼요. ¹ 작성 제안: 실제 제공한 서비스의 내용과 청구 후보를 나란히 검토하는 순서로 운영안을 만들어 보세요.

의사와 케어코디네이터의 역할표를 만들어요

확인한 2025년 참여조건 자료는 소속 의사를 필수인력으로, 케어코디네이터를 소속 간호사 또는 영양사로 설명해요. ⁴ 작성 제안: 이 내용을 접수직원 모두가 교육 수가를 산정할 수 있다는 의미로 바꾸어 읽지 않아요. 작성 제안: 교육 담당자를 배정할 때는 직종·교육 이수·기관 신고의 확인 근거를 함께 적는 방식을 권해요.

2025년 공개 기준은 의사의 질병·생활습관 교육과 케어코디네이터의 면허 범위 내 생활습관 개선 교육을 구분해요. ² 작성 제안: 역할표에는 교육 내용, 실제 수행자, 기록 위치를 적어 보세요. 2025년 7월판 기준상 초기평가 및 계획수립 후 최초 교육·상담은 반드시 의사가 실시해야 해요. ² 작성 제안: 현재 적용할 유형별 시간·횟수는 최신 심평원 안내에서 확인해요.

작성 제안: 전화나 메시지 기록을 남기는 경우에도 날짜, 연락 목적, 환자의 응답, 후속 조치 칸을 두는 방식을 권해요. 작성 제안: 단순 예약 연락과 교육·관리 서비스를 원내에서 구별해 보세요. 작성 제안: 연락 사실만으로 특정 수가가 인정된다고 안내하지 않아요.

제출과 청구를 끝에서 함께 점검해요

2025년 7월판 기준상 만성질환 통합관리료는 해당 요양기관이 통합관리 내역을 건강보험심사평가원에 제출한 경우에만 산정할 수 있어요. ² 일차의료 만성질환관리 자료제출 시스템을 통해 해당 표준 서식으로 제출해야 해요. ² 2025년 공개 기준상 통합관리료 적용기간 중에는 고혈압·당뇨병에 가14 만성질환관리료를 함께 산정하지 않아요. ² 작성 제안: 전송 결과와 청구 확인란을 따로 두고, 전송 오류를 보완할 담당자를 정해요.

2026-01-08 공지는 2025년 12월 개정 수가 안내와 신구조문대비표를 첨부하고, 고혈압·당뇨병 등록관리사업 연계 시스템 개선 및 의뢰 작성서식 신설을 안내해요. ³ 작성 제안: 이후 개정이 있으므로 이 절의 2025년판 기준을 현재 청구에 그대로 적용하지 말고, 최신 안내와 대조해요. 교육 시간·산정 횟수·수가 금액·현행 코드 조합은 미확인이에요. 작성 제안: 사용 양식의 버전, 적용일, 확인자를 함께 기록해요.

흔한 실수

• 등록이나 교육 기록을 실제 제공한 내용과 다르게 채우지 않아요. ¹
• 자료제출이 산정 조건이라는 점을 빼놓지 않아요. 확인한 근거는 2025년 공개본이에요. ²

근거 조문

의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항

①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>

의료법 제22조 제3항

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조
2. 건강보험심사평가원 · 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침: 가500
3. 건강보험심사평가원 · 일차의료 만성질환관리 사업 일부 개정 안내
4. 건강보험심사평가원 · 2025년 공개 세부기준집 대상환자·산정기관·인력