7.5.6 지급통보·수납·환불의 월별 대사

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

심사결과는 심사결과통보서로, 지급 내역은 지급통보서로 받아요. ^{1, 2} 작성 제안: 두 통보서를 입금·수납·환불 내역과 연결해 맞춰요.

꼭 기억할 것

• 이미 낸 본인일부부담금이 심사 통보액보다 많으면 공단은 요양기관 지급액에서 과납액을 공제해 가입자에게 지급해야 해요. ¹

대사는 같은 진료분의 자료를 맞춰 보는 일이에요

작성 제안: 이 절에서 대사는 서로 다른 장부에 적힌 같은 거래를 대조하는 작업을 말해요.

요양기관은 심사평가원에 심사청구를 하고, 심사평가원은 심사한 내용을 공단과 요양기관에 알려요. ¹ 공단은 통보받은 내용에 따라 요양급여비용을 지급해요. ¹

심사결과통보서에는 명세서별 심사내역, 조정사항, 심사가 불가하거나 보류 중인 내역 등이 포함돼요. ² 명세서별 심사내역은 심사조정내역이 없으면 생략할 수 있어요. ² 공단은 송금 내역을 지급통보서로 알리고, 지급불능사항이 있으면 항목별·사유별 내역을 통보해야 해요. ²

작성 제안: 월별 대사표에는 진료월, 청구 접수번호, 심사 통보일, 지급 통보일, 실제 입금일을 나눠 적어요. 작성 제안: 진료월과 입금월이 다른 건을 찾을 수 있도록 어느 달에 귀속시켜 관리했는지 표시해요. 작성 제안: 통장 합계를 비교하기 전에 접수번호에 연결된 명세서 묶음부터 맞춰요.

차액은 조정과 지급 공제를 나누어 설명해요

공단은 본인일부부담금 과납액을 요양기관 지급액에서 공제해 가입자에게 지급해야 해요. ¹ 요양기관이 국민건강보험법 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부할 보험료나 그 밖의 같은 법에 따른 징수금을 체납하면 공단은 요양급여비용에서 공제하고 지급할 수 있어요. ¹ 처리기준은 소득세·주민세 원천징수, 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금·손해배상금 대불비용 공제, 그 밖의 차감 내역도 통보하도록 정해요. ² 지급액은 명세서별로 끝수 처리한 금액이에요. ² 공단은 통보받은 적정성평가 결과에 따라 비용을 가산하거나 감액 조정해 지급해요. ¹

작성 제안: 청구액과 심사결정액의 차이는 심사결과통보서에, 결정액과 실입금의 차이는 지급통보서에 연결해요. 작성 제안: 설명되지 않는 차액을 모두 삭감으로 기록하지 말아요. 작성 제안: 가지급·정산이라는 표시가 있으면 해당 통보서의 대상 진료분과 이미 지급된 내역을 연결해요. 작성 제안: 이때 최종 정산액을 수입에 중복 합산하지 않았는지 확인해요.

작성 제안: 계산 검산에는 “해당 지급통보서상 지급예정액 − 같은 지급 건의 확인된 차감액 = 예상 입금액”처럼 실제 통보서의 금액 구성에 맞춘 식을 써요. 작성 제안: 통보서 금액이 이미 차감 후 금액이면 다시 빼지 않아요. 이 절에서는 가지급률이나 정산 주기를 확정하지 않아요.

환자 환불과 공단 공제를 한 건으로 연결해요

작성 제안: 상계는 서로 받을 돈과 낼 돈을 맞춰 정리하는 것을 말해요. 법 제47조제5항은 공단이 가입자에게 지급할 과납액을 그 가입자의 보험료 등과 상계할 수 있도록 해요. ¹ 요양기관이 가입자나 피부양자에게서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우, 공단은 해당 요양기관에서 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급해야 해요. ³ 이 경우 공단은 지급할 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료 등과 상계할 수 있어요. ³

가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 낸 비용에 대해 심사평가원에 확인을 요청해 요양급여 대상 비용으로 확인되면, 이를 통보받은 요양기관은 더 받은 금액을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 돌려줘야 해요. ⁵ 요양기관이 돌려주지 않으면 공단은 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 금액을 공제해 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있어요. ⁵

작성 제안: 환자별 장부에는 원래 수납액, 심사로 확인된 본인부담액, 의원의 직접 환불 여부, 공단의 공제·지급 통보 여부를 연결해요. 작성 제안: 공단에서 이미 지급한 과납액과 의원이 직접 돌려준 금액이 겹치는지 확인하고, 불명확하면 관련 통보서를 갖춰 공단에 문의해요. 작성 제안: 환불 방식과 완료일, 확인한 담당자도 함께 남겨요.

담당자가 달라도 원장은 미해결 차액을 확인해요

공단은 청구한 요양기관이 의료법 제4조제2항·제33조제2항·제8항 또는 약사법 제20조제1항·제21조제1항을 위반했거나, 의료법 제33조제10항 또는 약사법 제6조제3항·제4항을 위반하여 개설·운영되었다는 사실을 수사 결과로 확인하면 지급을 보류할 수 있어요. ⁴ 보류 처분의 효력은 이후 청구분에도 미치며, 보류 전에는 해당 요양기관에 의견 제출 기회를 주어야 해요. ⁴ 다만, 해당 위반 혐의에 대해 법원에서 무죄가 선고되면 공단은 선고 이후 실시한 요양급여에 한정해 청구 비용을 지급할 수 있어요. ⁴ 무죄 판결 확정 등 대통령령으로 정한 사유로 해당 혐의가 입증되지 않으면 공단은 지급보류 처분을 취소하고, 보류한 비용에 보류 기간의 이자를 더해 지급해야 해요. ⁴ 이자는 민법 제379조의 법정이율로 계산해요. ⁴

심사청구를 대행하게 할 수 있는 단체는 국민건강보험법 제47조제7항에 열거되어 있어요. ¹ 작성 제안: 업무를 맡긴 상대의 업무범위와 법정 대행청구단체 해당 여부를 구별해 확인해요.

작성 제안: 청구 담당자는 접수·심사 자료를, 수납 담당자는 환자 수납·환불 자료를, 자금 담당자는 지급통보서와 계좌 내역을 모으도록 역할을 정해요. 작성 제안: 원장은 미입금, 설명되지 않는 공제, 환불 미확인, 다음 달로 넘긴 차액을 검토해요. 작성 제안: 마감표에는 차액 사유, 근거 파일, 다음 확인일, 처리 담당자를 남겨요. 작성 제안: 자료를 아직 받지 못한 건은 확인 대기로 남겨요.

흔한 실수

• 작성 제안: 실입금 차이를 모두 심사 삭감으로 분류하지 말고 지급 공제와 구별해요.
• 작성 제안: 가입자에게 지급된 과납액을 의원에서 다시 환불하기 전에 공단 통보와 환불 이력을 대조해요.

근거 조문

국민건강보험법 제47조 ③

③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.

국민건강보험법 제47조 ④

④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제9조

제9조(요양급여비용의 지급) ① 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식의 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법률 제11141호 국민건강보험법 일부개정법률 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다.② 공단은 제1항에 따른 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다.③ 공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제107조에 따라 요양급여비용 명세서별로 끝수 처리한 금액으로 한다.④ 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.1. 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우3. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우4. 그 밖에 요양급여비용의 차감이 있는 경우

국민건강보험법 제57조 ⑤

⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <개정 2013.5.22>

국민건강보험법 제47조

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>
⑤ 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <개정 2022.12.27>
⑥ 공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.6.10, 2022.12.27>
⑦ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. <개정 2022.12.27>
1. 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회
2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체
3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회
⑧ 제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.12.27>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

국민건강보험법 제47조의2

제47조의2(요양급여비용의 지급 보류)
① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였거나, 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다. 이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이 그 처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미친다. <개정 2020.12.29, 2023.7.11>
② 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의 기회를 주어야 한다.
③ 공단은 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영된 혐의에 대하여 법원에서 무죄 판결이 선고된 경우 그 선고 이후 실시한 요양급여에 한정하여 해당 요양기관이 청구하는 요양급여비용을 지급할 수 있다. <신설 2024.2.20>
④ 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영된 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급보류 처분을 취소하고, 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 이자는 「민법」 제379조에 따른 법정이율을 적용하여 계산한다. <개정 2020.12.29, 2023.7.11, 2024.2.20>
⑤ 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항, 제3항에 따른 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2024.2.20>

국민건강보험법 제48조

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)
① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지에 따른 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2022.6.10>

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제47조
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조·제9조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제57조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조의2
5. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제48조