7.2.5 임의비급여와 진료비 확인 판례

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

환자 동의만으로 임의비급여의 예외가 성립하지 않으며, 예외사유는 건강보험 진료를 하는 요양기관이 증명해요. ³

꼭 기억할 것

• 임의비급여 비용이 과다본인부담금에 해당하지 않는 예외사유는 요양기관이 증명해야 해요. ³
• 과다본인부담금 통보를 받은 요양기관은 초과 징수액을 요청한 사람에게 지체 없이 지급해야 해요. ¹

급여기준 밖 진료와 법정 비급여를 나누어요

비급여는 요양급여의 대상에서 제외되는 사항을 말해요. ²

구체적인 대상은 요양급여기준규칙의 별표 2에 정해져 있어요. ²

급여기준을 충족하지 못했다는 이유만으로 환자에게 별도 비용을 받을 수 있다고 결론 내리면 안 돼요. ³

임의비급여는 정해진 급여기준과 절차를 따르지 않고 환자에게 비급여로 비용을 받는 경우를 다룰 때 쓰는 말이에요. ³

판례는 환자와 비급여로 합의하여 받은 비용도 원칙적으로 과다본인부담금에 포함한다고 보았어요. ³

과다본인부담금은 요양기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 받은 금액을 뜻해요. ¹

작성 제안: 가격 게시나 동의서만으로 비용을 받을 근거를 대신할 수 있다고 보지 않도록 해요. 비급여대상 여부와 판결의 예외요건을 각각 검토해요.

의료기관 개설자는 비급여 진료비용을 환자 또는 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령에 따라 고지해야 해요. ⁴

의료법 제45조제1항·제2항에 따라 고지·게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없어요. ⁴

판결의 예외는 요건을 함께 읽어요

대법원은 예외를 판단할 때 제도 안으로 편입하거나 비용을 조정할 절차가 없었는지 검토하도록 했어요. ³

절차가 있더라도 진료의 시급성, 절차에 드는 시간과 진행 경과 등을 보아 절차를 회피했다고 보기 어려운 사정이 있는지 살펴요. ³

여기에 의학적 안전성·유효성과 급여기준 밖 진료의 의학적 필요성이 요구돼요. ³

환자에게 미리 진료 내용과 비용을 충분히 설명하고 본인 부담 진료에 동의를 받았는지도 함께 검토해요. ³

이 예외사유는 이를 주장하는 요양기관이 증명해야 해요. ³

한 가지 요건만 갖추면 충분하다는 뜻으로 읽지 않아요. ³

작성 제안: 기록을 검토할 때에는 당시 선택할 수 있었던 절차와 그 절차를 이용하기 어려웠던 사정을 구분해요. 의학적 판단 자료와 사전 설명 내용도 따로 살펴요.

작성 제안: 이는 예외를 자동으로 인정받는 서류 목록이 아니라 판결의 요건을 빠뜨리지 않기 위한 검토 방식이에요.

작성 제안: 환자가 서명했다는 사실과 제도적 절차를 회피하지 않았다는 사실을 같은 증거로 취급하고 있지는 않은지 점검해요.

비자극검사 사건의 결론을 좁혀 읽어요

대법원 2012년 9월 27일 선고 2011두11068 사건은 비자극검사 비용의 과다본인부담금 확인·통보 처분 등을 다뤘어요. ³

대법원은 예외사유에 관한 심리가 부족하다고 보아 확인·통보 처분 부분을 파기환송했어요. ³

작성 제안: 파기환송은 원심의 해당 판단을 깨고 다시 심리하도록 돌려보내는 것을 말해요.

해당 진료비 전부의 수령을 적법하다고 최종 확정한 결론은 아니에요. ³

판결은 특별한 사정이 없는 한 진료와 비용 수수 당시 시행되던 기준에 따라 판단해야 한다고 설명해요. ³

나중에 요양기관에 유리한 기준이 생겼다는 사정만으로 과거 진료에 소급 적용되지는 않아요. ³

작성 제안: 소급 적용은 새 기준을 그 시행 전 사실에 적용하는 것을 말해요.

판결의 구 국민건강보험법 제43조의2는 현행 제48조에 해당해요. ^{1, 3}

진료비 확인과 환급의 경로를 연결해요

가입자나 피부양자는 본인일부부담금(요양급여비용 중 환자가 부담하는 몫) 외에 자신이 낸 비용이 급여대상에서 제외되는 비용인지 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있어요. ¹

건강보험심사평가원은 확인 결과를 요청한 사람에게 알려야 해요. ¹

급여대상 비용이라고 확인하면 국민건강보험공단과 관련 요양기관에 알려야 해요. ¹

통보받은 기관은 과다본인부담금을 요청한 사람에게 지체 없이 지급해야 해요. ¹

지급하지 않으면 국민건강보험공단이 그 기관에 지급할 요양급여비용에서 공제하여 요청자에게 지급할 수 있어요. ¹

별도로 법은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여비용 등에 대한 징수도 규정해요. ¹

따라서 진료비 확인에 따른 환급과 부당이득 징수를 같은 절차라고 설명하지 않아요. ¹

요양기관이 가입자나 피부양자에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 요양급여비용도 국민건강보험공단이 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급해야 해요. ¹

이때 지급할 금액과 가입자·피부양자가 내야 하는 보험료등을 상계할 수 있어요. ¹

작성 제안: 상계는 서로 주고받을 금액을 대등한 금액만큼 정산하는 것을 말해요.

작성 제안: 내과의 추가 검사나 이비인후과의 기준 밖 처치를 검토한다면 먼저 법정 비급여 근거와 별도의 부담 규정이 있는지 확인해요.

작성 제안: 이후에도 불명확한 사안은 진료 당시 자료를 정리해 개별 검토 대상으로 남겨 두면 좋아요.

작성 제안: 이 판결의 예외를 의원의 통상적인 수납 메뉴로 만드는 근거로 사용하지 않아요.

작성 제안: 제도 편입 절차를 검토할 때 규칙 별표 2 제4호하목의 결정·고시 전 행위·치료재료와 제8호의 허가 범위 밖 약제도 살펴요.

작성 제안: 각 조항의 제외 대상·단서·절차를 근거 조문에서 함께 읽어요.

흔한 실수

• 동의서만 보지 말고 절차·의학적 요건·사전 설명 및 동의라는 예외사유를 함께 검토해요. ³

근거 조문

국민건강보험법 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)
① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지에 따른 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2022.6.10>

국민건강보험법 제41조 ④

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>

국민건강보험법 제44조 ①

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>

국민건강보험법 제57조 ①

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. <개정 2020.12.29, 2023.5.19>

국민건강보험법 제57조 ⑤

⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <개정 2013.5.22>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 ①

①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제목

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] <개정 2026. 4. 15.>

  비급여대상(제9조제1항관련)

의료법 제45조 전문

제45조(비급여 진료비용 등의 고지)
① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 "비급여 진료비용"이라 한다)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다. <개정 2010.1.18, 2011.12.31, 2016.3.22>
② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는 제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다. <개정 2010.1.18>
③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지ㆍ게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제4호하목

하. 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으
  로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규
  칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3
  조제4항에 따라 서류를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의
  료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다
  만, 제11조제9항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급
  여대상으로 적용되는 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2
  조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제8호

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하
  려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을
  입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라 중증환자
  에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강
  보험심사평가원장의 공고에 따른다.

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제41조·제44조·제48조·제57조
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조·별표 2
3. 대법원 / 법제처 국가법령정보센터 · 대법원 2012. 9. 27. 선고 2011두11068
4. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제45조