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건강보험 첫 청구: 요양기관기호·수가·본인부담·삭감

건강보험 첫 청구를 하기 전에 현황 신고, 수가 계산, 본인부담, 심사조정과 지급통보로 이어지는 건강보험 청구 흐름을 정리했습니다.

작성·발행: 클리닉웍스

마지막 수정일:

짧은 답

의원이 건강보험심사평가원(심평원)에 심사청구를 하면 심평원이 심사 결과를 알리고, 국민건강보험공단(공단)이 그 내용에 따라 진료비를 지급합니다. [1] 첫 청구 때는 시설·장비·인력 현황을 심평원에 신고해야 하고, 전자로 청구하려면 고시 기준에 따라 적정하다고 결정된 소프트웨어를 써야 합니다. [2] [3] 요양기관업무포털의 메뉴와 화면은 이 글의 근거 자료에서 다루지 않았으므로 실제 사용 방법은 심평원에 확인이 필요합니다.

청구부터 입금까지 어떤 순서인가요?

단계하는 일받는 문서·기한
1. 현황 신고최초 청구 때 시설·장비·인력 현황 신고 [2]요양기관 현황신고서, 의료장비 현황 신고서 [2]
2. 청구심사청구서와 명세서 제출 [4]심평원 접수증 [4]
3. 심사기준에 맞는지 심사 [4]심사결과통보서, 원칙 40일·정보통신망 통보 15일 이내 [4]
4. 지급공단이 사전점검 후 송금 [4]지급통보서 [4]

공단 EDI는 직원 자격 신고·보험료 업무용 서비스라서, 여기서 신고를 마쳤다고 진료비 청구가 끝난 것은 아닙니다. [3]

첫 청구 전에 무엇을 갖추나요?

  • 기관 자료: 개설신고증 사본, 인력의 면허·자격 서류, 통장 사본 [2]
  • 장비 자료: 허가·신고·등록 확인 서류, 검사 또는 검사면제 서류, 구입·임차 서류 [2]
  • 비용 증감과 관련된 현황이 바뀌면 변경일부터 15일 이내에 신고합니다. [2]
  • 기관기호는 지급에 필요한 식별 정보일 뿐, 개별 검사·처치의 급여기준을 갖췄다는 뜻이 아닙니다. [2]
  • 접수 때 본인 여부는 신분증명서로, 보험 자격은 원칙적으로 공단 정보시스템으로 확인합니다. [5]

수가와 본인부담은 어떻게 계산하나요?

  • 행위 비용은 상대가치점수 × 점수당 단가입니다. 의원 단가는 2026년 95.6원, 2027년 결정값은 96.5원입니다. [6]
  • 별도 산정하는 한약제 외 약제·치료재료는 구입금액 기준이고, 상한금액을 넘으면 상한금액으로 봅니다. [6]
  • 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성됩니다. [7] 초진·재진의 세부 기준은 진료일에 적용되는 최신 고시로 확인이 필요합니다.
  • 다른 경감·특례가 없는 6세 이상 65세 미만 환자의 의원 외래 본인부담은 30%입니다. 65세 이상 정액 구간, 임신부·1세 미만 등은 기준이 따로 있습니다. [8]
  • 가정 예시: 급여 총액 20,000원 × 30% = 6,000원, 나머지 14,000원 [8]
  • 본인부담상한액을 넘은 금액은 공단이 환자에게 지급합니다. 반면 진료비 확인으로 과다본인부담금을 통보받으면 의원이 지체 없이 돌려줘야 합니다. [9]

삭감(심사조정)이 나오면 어떻게 하나요?

  1. 청구오류 수정·보완 요청은 2일, 심사자료 제출 요청은 10일(미제출 시 재요청 7일)입니다. 두 기한을 섞지 않습니다. [4]
  2. 조정이 있으면 항목별·사유별 내역과 근거가 통보됩니다. 진료기록과 나란히 놓고 읽습니다. [10]
  3. 진료기록을 거짓으로 쓰거나 고의로 사실과 다르게 수정하면 안 됩니다. 설명은 별도 문서로 붙입니다. [10]
  4. 심사불능 명세서는 보완청구, 지급받은 명세서에서 빠진 내역은 추가청구로 구분합니다. 다만 추가청구 명세서가 심사불능이면 사유를 고쳐 추가청구로, 입원 분리청구 명세서가 심사불능이면 사유를 보완해 분리청구로 다시 제출합니다. [11]
  5. 이의신청은 처분을 안 날부터 90일, 처분일부터 180일 이내입니다. [12] 재심사조정청구의 현재 운영 방식과 기간 효과는 확인 필요입니다. [12]

상병코드 입력만으로 급여 인정을 판단하지 않고, 면허정보는 실제 진료한 의사 기준으로 적습니다. [13] 기한 계산이나 시효 기산점이 쟁점이면 심평원·공단이나 법률 전문가 확인이 필요합니다.

청구액과 입금액은 왜 다른가요?

과다 본인부담금, 소득세·주민세 원천징수, 의료사고 대불비용 공제 등은 지급통보서에 공제내역으로 나옵니다. [14] 적정성평가 결과에 따라 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 가감 지급될 수도 있습니다. [15] 원천징수 처리는 세무 전문가 확인이 필요합니다.

다음에 할 일

  1. 현황 신고 서류와 장비 서류를 목록으로 모읍니다.
  2. 청구소프트웨어의 적정 결정 여부를 공급자 자료로 확인합니다.
  3. 접수증·심사결과통보서·지급통보서를 연결하는 월별 대사표를 만듭니다.
  4. 수정 요청 2일, 자료 제출 10일, 이의신청 90일을 달력에 따로 적습니다.

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