7.6.3 재심사조정청구와 이의신청의 구별

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

작성 제안: 재심사조정청구의 운영 안내와 법정 이의신청을 구별하고, 다투는 처분과 기한을 각각 기록해요.

꼭 기억할 것

• 일반 이의신청은 원칙적으로 처분을 안 날부터 90일 이내이고 처분일부터 180일을 넘길 수 없어요. ¹
• 본인일부부담금 외에 부담한 비용의 요양급여 대상 여부 확인(법 제48조)에 요양기관이 이의신청할 때는 통보받은 날부터 30일 이내예요. ¹

신청 이름보다 다투는 결정부터 특정해요

이의신청은 공단이나 심사평가원의 처분에 불복해 해당 기관에 다시 판단을 구하는 법정 절차예요. ¹ 공단의 보험급여 비용 등에 관한 처분은 공단에, 심사평가원의 요양급여비용·적정성평가 등에 관한 처분은 심사평가원에 신청할 수 있어요. ¹

2009년 심사평가원 보도자료는 재심사조정청구를 금액 산정착오, 증빙 미제출, 코드착오 등으로 조정된 건을 이의신청 전에 신속히 구제하는 제도로 설명했어요. ² 다만 이 자료는 2009년 안내이므로 현재 세부 운영 전체를 입증하는 자료로 사용하지 않아요.

작성 제안: 먼저 원접수번호, 명세서, 조정 항목, 통보 문서명과 발신기관을 적어요. 작성 제안: 단순 입력 착오를 설명하는지, 급여기준 적용이나 임상적 판단을 다투는지 주장을 분리해요. 작성 제안: 담당 기관에 신청 유형과 필요한 자료를 확인하고, 전화 문의만으로 정식 신청이 끝났다고 처리하지 않아요.

일반 이의신청은 시작일이 다른 기한을 함께 봐요

일반 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서나 전자문서로 해야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못해요. ¹ 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명한 경우에는 예외가 있어요. ¹

가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있어요. ⁷ 심사평가원은 요청자에게 결과를 알리고, 요양급여 대상 비용이면 공단과 관련 요양기관에도 알려야 해요. ⁷ 이 확인에 요양기관이 이의신청할 때는 통보받은 날부터 30일 이내예요. ¹ 지급 후 심사내역 확인으로 새 조정사유를 통보받은 경우의 이의신청은 그 조정사유 통보일부터 기산하도록 처리기준이 정해요. ⁴

작성 제안: 관리표에는 처분일, 안 날을 입증하는 자료, 통보 수신일, 적용 조문, 검토한 제출기한을 각각 남겨요. 작성 제안: 일반 심사조정과 진료비 확인 결과에 대한 이의신청을 같은 기한으로 관리하지 않아요. 작성 제안: 기간 말일의 계산이나 정당한 사유 인정 여부가 쟁점이면 개별 사정을 갖춰 확인해요.

재심을 냈다는 이유만으로 달력을 멈추지 않아요

2009년 공식 안내는 재심사조정청구 제기기간을 2009년 7월 1일부터 60일에서 90일로 연장했고, 그 결정통지에 불복하면 다시 90일 이내 이의신청이 가능하다고 설명했어요. ² 이는 당시 제도 안내이며 현재 사건의 자동 기간정지나 모든 후속 불복의 기산점을 확정하는 설명은 아니에요. 당시 안내의 재심사조정청구 심사처리는 청구서를 받은 날부터 30일 이내였어요. ²

작성 제안: 재심사조정청구의 접수일, 접수 확인 자료, 결정통지 수신일을 원처분 이의신청 관리표와 나란히 기록해요. 작성 제안: 어떤 절차를 진행 중인지와 현재 적용되는 제기기한을 심사평가원에 확인하고 답변의 근거와 날짜를 남겨요. 작성 제안: 단순 문의, 자료 보완, 재심 접수를 모두 같은 효력으로 취급하지 않아요.

미확인: 현재 재심사조정청구 세부운영요령 원문과 이의신청 기간에 미치는 정확한 효과는 확보하지 못했어요. 따라서 자동으로 멈춘다고도, 어떠한 경우에도 새 기한이 생기지 않는다고도 단정하지 않아요.

처리기준의 세부 운영사항은 심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있어요. ⁴ 다만 제9조 지급업무에 한해서는 공단 이사장이 정할 수 있어요. ⁴ 미확인: 현재 재심사조정청구 세부운영요령과 이 조항의 연결은 확인하지 못했어요.

증거 묶음과 접수 확인을 함께 관리해요

심사에 대한 이의신청과 결정은 시행규칙의 별지 제34호·제35호서식에, 적정성평가는 별지 제36호·제37호서식에 따라요. ⁵ 공단과 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정해야 해요. ³ 부득이한 사정이 있으면 30일 범위에서 연장할 수 있고 결정기간 종료 7일 전까지 알려야 해요. ³

작성 제안: 제출 묶음은 다투는 처분, 원하는 변경, 이유, 적용근거, 진료기록 등 증거, 첨부목록 순서로 구성해요. 작성 제안: 각 주장 옆에 증거 파일과 해당 위치를 적어 단순한 불만과 구체적인 반박을 구별해요. 작성 제안: 신청서를 전송한 뒤 접수번호와 접수일을 보관하고 누락된 첨부가 없는지 확인해요. 작성 제안: 기관의 결정기간과 내가 신청할 기한을 같은 칸에 쓰지 않아요.

이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있어요. ⁶ 심판청구의 제기기간과 방법은 법 제87조제3항을 준용해요. ⁶ 여기서 준용은 다른 조문의 규정을 이 절차에 맞게 가져와 쓰는 뜻이에요. 심판청구서는 처분한 공단·심사평가원 또는 건강보험분쟁조정위원회에 제출해야 해요. ⁶

흔한 실수

• 작성 제안: 재심사조정청구의 옛 안내를 현재 사건의 기한 계산에 그대로 대입하지 않아요.
• 작성 제안: 정식 접수 여부를 확인하지 않은 문의를 이의신청으로 기록하지 않아요.

근거 조문

국민건강보험법 제87조

제87조(이의신청)
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

국민건강보험법 시행령 제58조

제58조(이의신청 결정기간)
① 공단과 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.
② 공단과 심사평가원은 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하려면 결정기간이 끝나기 7일 전까지 이의신청을 한 자에게 그 사실을 알려야 한다.

국민건강보험법 시행규칙 제56조

제56조(이의신청의 서식 등) 법 제87조제1항ㆍ제2항 및 영 제56조에 따라 공단의 처분에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제32호서식 및 별지 제33호서식에 따르고, 심사평가원의 처분 중 요양급여비용의 심사에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제34호서식 및 별지 제35호서식, 적정성평가에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제36호서식 및 별지 제37호서식에 따른다. <개정 2022.12.9>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 법 시행규칙 제56조에서 정한 서식에 따른다.

국민건강보험법 제88조

제88조(심판청구)
① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다.
② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차ㆍ방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

국민건강보험법 제48조

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)
① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지에 따른 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2022.6.10>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제12조

제12조(세부운영요령) 요양급여비용의 심사ㆍ지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원장(단, 제9조에 한하여 공단의 이사장으로 한다)이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제87조
2. 건강보험심사평가원 · 재심사조정청구 제기기간 90일로 연장(당시 제도 안내)
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 제58조
4. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조·제12조
5. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제56조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제88조
7. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제48조