7.12.6 실손 서류·진단서와 보험사 요청의 경계

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

실손 서류 요청은 환자 본인 요청, 서류를 갖춘 제3자 요청, 보험업법상 전송 요청으로 나누고, 진단명·진료일은 사실대로만 적어요. ^{1, 3, 4, 12, 17}

꼭 기억할 것

• 환자가 지정한 대리인으로 기록 사본을 요청하는 보험사 직원은 시행규칙 제13조의3제2항의 동의서·위임장·신분증 사본 등 요건을 갖춰야 해요. ^{1, 3}
• 보험금을 이유로 진료기록부의 진단명·진료일을 사실과 다르게 쓰거나 고치면 안 돼요. ^{12, 17}
• 진단서를 거짓으로 작성해 발급하면 행정처분 기준상 자격정지 3개월이에요. ⁶

누가 무엇을 받으려는지부터 나눠요

환자 본인은 자기 기록의 전부 또는 일부를 열람하거나 사본 발급을 요청할 수 있고, 의원은 정당한 사유가 없으면 거부하지 못해요. ¹ 이때 본인 기록에는 추가기재·수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 들어가요. ¹

의사는 자신이 진찰한 사람의 진단서 교부 요구를 정당한 사유 없이 거부하지 못해요. ¹⁰ 이를 어기면 500만원 이하의 벌금 대상이에요. ¹⁵ 행정처분 기준도 정당한 이유 없이 진단서 발급 요구를 거절한 경우 자격정지 1개월을 정해요. ⁶

의료법 제21조제3항 등 법정 예외에 해당하지 않으면, 환자가 아닌 다른 사람에게는 기록을 열람하게 하거나 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 해서는 안 돼요. ¹ 의료인과 의료기관 종사자는 법령에 특별한 규정이 없으면 진료·진단서 발급·기록 열람 업무 중 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못해요. ¹¹

작성 제안: 접수 단계에서 요청을 ① 환자 본인 요청, ② 보험사·가족 등 제3자 요청, ③ 보험업법에 따른 청구 서류 전송 요청으로 나눠 적어요.

보험사가 직접 요청하면 환자 서류부터 확인해요

의료법 제21조제3항은 제3자에게 원칙적으로 기록을 보여 줘야 하는 경우를 하나하나 열거해요. ¹ 보험회사 관련으로는 자동차보험진료수가를 청구받은 보험회사등이 관계 진료기록 열람을 청구한 경우가 적혀 있고, 실손의료보험 보험회사의 직접 요청은 따로 적혀 있지 않아요. ¹

환자가 지정한 대리인으로서 요청하려면 요청자 신분증 사본, 환자가 자필 서명한 동의서(별지 제9호의2서식)와 위임장(별지 제9호의3서식), 환자 신분증 사본을 내야 해요. ^{3, 8, 21} 환자가 만 14세 미만이면 동의서·위임장은 법정대리인이 쓰고 법정대리인임을 확인할 서류를 붙여요. ³ 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만 환자는 환자 신분증 사본이 빠져요. ³

요건을 갖춘 요청이라도 의사가 환자 진료를 위해 불가피하다고 인정하면 열람·사본 교부를 하지 않을 수 있어요. ¹ 개인정보 보호법도 건강 정보를 민감정보로 보고, 별도 동의나 법령 근거가 있을 때만 처리하도록 해요. ⁵

작성 제안: 동의서에 적힌 기록 범위를 넘어서는 '추가 자료'는 같은 서류로 보내지 말고 환자에게 다시 확인해요. 전화로 진료 내용을 묻는 경우에도 같은 기준을 적용해요.

실손 청구 전송은 환자 요청으로 움직여요

실손의료보험 계약자·피보험자·보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 요양기관에 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 금융위원회가 고시하는 서류를 보험회사로 전자 전송해 달라고 요청할 수 있어요. ⁴ 요청을 받은 요양기관은 의료법 제21조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 따라야 해요. ⁴

이 조항은 환자 쪽 요청이 출발점이고, 대상도 금융위원회가 고시하는 청구 서류예요. ⁴ 작성 제안: 보험회사가 스스로 진료기록 전체를 달라고 하는 근거로 읽지 않아요.

전송을 요청하는 보험계약자등은 피보험자의 진료내역과 보험금을 청구할 보험회사를 확인해야 해요. ⁹ 요양기관은 정보처리장치로 처리할 수 있는 형태로, 금융위원회가 고시하는 암호화 등 안전성 확보·개인정보 보호 조치를 갖춰 전송해야 해요. ⁹

요양기관이 전송을 거부할 수 있는 '정당한 사유'는 네 가지예요. ⁹ ① 실손전산시스템(보험업법 제102조의7제1항에 따른 전산시스템)에 전산장애가 생기거나 보수·점검 등으로 전송할 수 없는 경우, ② 전자적 침해행위가 생겨 개인정보 보호 등을 위해 실손전산시스템을 차단할 필요가 있는 경우, ③ 시스템 연계 등 사전절차를 진행하고 있는 경우로서 금융위원회가 고시하는 경우, ④ 그 밖에 ①~③에 준하는 경우로서 금융위원회가 고시하는 경우예요. ⁹

작성 제안: 전송이 되지 않으면 위 네 가지 중 어느 경우인지 적어 두고, 전송 대상 서류 목록은 금융위원회 고시 원문으로 확인한 뒤 접수 안내문에 반영해요.

진단명·진료일 변경 요청에는 사실만 적어요

진료기록부에는 진단결과 또는 진단명과 진료 일시를 적어야 해요. ¹⁷ 진단서에는 병명과 질병분류기호, 발병 연월일과 진단 연월일을 적어요. ^{16, 20} 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 돼요. ¹²

진료기록부 거짓 작성·고의 수정은 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금 대상이에요. ² 진단서를 거짓으로 작성해 내주거나, 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지할 수 있는 사유가 돼요. ¹⁴ 행정처분 기준은 진단서 거짓 작성·발급에 자격정지 3개월, 진료기록부 거짓 작성·고의 수정에 자격정지 1개월을 정해요. ⁶ 형법도 의사가 진단서를 허위로 작성하면 처벌해요. ⁷

실제 오기를 고칠 때도 수정 전 원본을 함께 보존해야 하고, 전자의무기록이면 접속기록을 따로 보관해야 해요. ^{12, 13} 진료기록부등 보존 의무(제22조제2항)나 접속기록 별도 보관 의무(제23조제4항)를 어기면 500만원 이하의 벌금 대상이에요. ¹⁵ 진료기록을 보관하는 의료기관이나 기록을 넘겨받은 보건소에 근무하는 의사는 직접 진료하지 않은 환자의 과거 진료 내용도 그 기록을 근거로 사실 확인해 줄 수 있어요. ¹

작성 제안: 환자에게는 약관에 맞춰 쓰는 것이 아니라 진료한 사실을 그대로 적는다고 짧게 설명하고, 요청 내용과 응답을 남겨요. 실제 내원일 목록을 확인해 주는 일과 날짜를 바꾸는 일은 구분해요.

흔한 실수

• 보험사 직원이 환자 동의를 받았다고 말만 해도 사본을 보내요. 환자가 지정한 대리인으로 요청한다면 시행규칙 제13조의3제2항의 서류를 갖춰야 하고, 미성년자는 동의서·위임장 작성자와 신분증 사본 예외를 확인해요. ^{1, 3}
• 보험금 지급을 돕겠다며 진료일을 실제 내원일과 다르게 고쳐요. 진료 일시는 사실대로 기록해야 해요. ^{12, 17}
• 오기를 고치면서 원래 내용을 지워요. 수정 전 원본을 함께 보존해야 해요. ¹²

근거 조문

의료법 제17조제3항

③의사ㆍ치과의사 또는 한의사는 자신이 진찰하거나 검안한 자에 대한 진단서ㆍ검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.

의료법 제19조제1항

①의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료ㆍ조산 또는 간호업무나 제17조에 따른 진단서ㆍ검안서ㆍ증명서 작성ㆍ교부 업무, 제18조에 따른 처방전 작성ㆍ교부 업무, 제21조에 따른 진료기록 열람ㆍ사본 교부 업무, 제22조제2항에 따른 진료기록부등 보존 업무 및 제23조에 따른 전자의무기록 작성ㆍ보관ㆍ관리 업무를 하면서 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다. <개정 2016.5.29>

의료법 제21조제1항

① 환자는 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록(추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 기록 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다)의 전부 또는 일부에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있다. 이 경우 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 정당한 사유가 없으면 이를 거부하여서는 아니 된다. <신설 2016.12.20, 2018.3.27>

의료법 제21조제2항

②의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다. <개정 2009.1.30, 2016.12.20>

의료법 제21조제3항 각 호 외의 부분

③ 제2항에도 불구하고 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다. 다만, 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2009.1.30, 2010.1.18, 2011.4.7, 2011.12.31, 2012.2.1, 2015.12.22, 2015.12.29, 2016.5.29, 2016.12.20, 2018.3.20, 2018.8.14, 2020.3.4, 2020.8.11, 2020.12.29, 2023.10.31, 2025.3.18>

의료법 제21조제3항제2호

2. 환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

의료법 제21조제3항제9호

9. 「자동차손해배상 보장법」 제12조제2항 및 제14조에 따라 의료기관으로부터 자동차보험진료수가를 청구받은 보험회사등이 그 의료기관에 대하여 관계 진료기록의 열람을 청구한 경우

의료법 제22조제2항

②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>

의료법 제22조제3항

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>

의료법 제23조제4항

④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재ㆍ수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다. <신설 2018.3.27>

의료법 제66조제1항제3호

3. 제17조제1항 및 제2항에 따른 진단서ㆍ검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성하여 내주거나 제22조제1항에 따른 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정한 때

의료법 제88조제1호

제88조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2019.8.27, 2020.3.4, 2021.9.24, 2025.12.23>
1. 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제22조제3항, 제27조제3항ㆍ제4항, 제33조제4항, 제34조의8제2항 전단, 제34조의9제1항, 제35조제1항 단서, 제38조제3항, 제47조제11항, 제59조제3항, 제64조제2항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제69조제3항을 위반한 자. 다만, 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다) 또는 제69조제3항을 위반한 자에 대한 공소는 고소가 있어야 한다.

의료법 시행규칙 제13조의3제2항

② 법 제21조제3항제2호에 따라 환자가 지정하는 대리인이 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본의 발급을 요청할 경우에는 다음 각 호의 서류를 갖추어 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 제출하여야 한다. <개정 2017.6.21, 2018.9.27, 2020.2.28>
1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의2서식의 동의서 및 별지 제9호의3서식의 위임장. 이 경우 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다.
3. 환자의 신분증 사본. 다만, 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만의 환자는 제외한다.

의료법 시행규칙 제9조제1항제2호·제3호

2. 병명 및 「통계법」 제22조제1항 전단에 따른 한국표준질병ㆍ사인 분류에 따른 질병분류기호(이하 "질병분류기호"라 한다)
3. 발병 연월일 및 진단 연월일

보험업법 제102조의6제1항

① 실손의료보험(실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다. 이하 같다)계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)으로 하여금 진료비 계산서ㆍ영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.

보험업법 제102조의6제2항

② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.

보험업법 시행령 제48조의2제1항

① 실손의료보험계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인(이하 "보험계약자등"이라 한다)은 법 제102조의6제1항에 따라 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)에 실손의료보험계약의 보험금 청구에 필요한 서류의 전송을 요청하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 확인해야 한다.
1. 피보험자의 진료내역
2. 보험금을 청구할 보험회사

보험업법 시행령 제48조의2제2항

② 법 제102조의6제1항의 요청을 받은 요양기관은 보험계약자등의 요청에 따라 실손의료보험계약의 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전송하는 경우에는 다음 각 호의 요건을 모두 갖추어 전송해야 한다.
1. 정보처리장치로 처리가 가능한 형태일 것
2. 암호화 등 안전성 확보 및 개인정보 보호 등을 위한 조치로서 금융위원회가 정하여 고시하는 조치를 할 것

보험업법 시행령 제48조의2제3항

③ 법 제102조의6제2항에서 "대통령령으로 정하는 정당한 사유"란 다음 각 호의 사유를 말한다.
1. 법 제102조의7제1항에 따른 전산시스템(이하 "실손전산시스템"이라 한다)에 전산장애가 발생하거나 실손전산시스템의 보수ㆍ점검 등으로 전송을 할 수 없는 경우
2. 「전자금융거래법」 제2조제22호에 따른 전자적 침해행위가 발생한 경우로서 개인정보 보호 등을 위하여 실손전산시스템을 차단할 필요가 있는 경우
3. 실손전산시스템에 의한 서류 전송을 위하여 시스템 연계 등 사전절차를 진행하고 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우
4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지에 준하는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

개인정보 보호법 제23조제1항

①개인정보처리자는 사상ㆍ신념, 노동조합ㆍ정당의 가입ㆍ탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(이하 "민감정보"라 한다)를 처리하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는  그러하지 아니하다. <개정 2016.3.29>
1. 정보주체에게 제15조제2항 각 호 또는 제17조제2항 각 호의 사항을 알리고 다른 개인정보의 처리에 대한 동의와 별도로 동의를 받은 경우
2. 법령에서 민감정보의 처리를 요구하거나 허용하는 경우

형법 제233조

제233조(허위진단서등의 작성) 의사, 한의사, 치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제21조
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제88조
3. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제13조의3
4. 금융위원회 / 법제처 국가법령정보센터 · 보험업법 제102조의6
5. 개인정보보호위원회 / 법제처 국가법령정보센터 · 개인정보 보호법 제23조
6. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료관계 행정처분 규칙 별표 행정처분기준(제4조 관련)
7. 법무부 / 법제처 국가법령정보센터 · 형법 제233조
8. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식(동의서)
9. 금융위원회 / 법제처 국가법령정보센터 · 보험업법 시행령 제48조의2
10. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제17조
11. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제19조
12. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조
13. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제23조
14. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제66조
15. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제90조
16. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제9조
17. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제14조
18. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제15조
19. 법무부 / 법제처 국가법령정보센터 · 형법 제317조
20. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 별지 제5호의2서식(진단서)
21. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 별지 제9호의3서식(위임장)