7.1.1 보험자·심사기관·요양기관의 역할

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

의원은 진료하고 건강보험심사평가원(심평원)에 심사를 청구하며, 국민건강보험공단(공단)은 심사 내용을 통보받아 비용을 지급해요. ^{3, 5}

꼭 기억할 것

• 이미 낸 본인일부부담금이 심평원 통보액보다 많으면 공단은 초과액을 요양기관 지급액에서 빼서 해당 가입자에게 지급해야 해요. 다만 가입자가 낼 보험료 등과 상계할 수 있어요. ⁵
• 요양기관이 사용자로서 낼 보수월액보험료나 국민건강보험법상 징수금을 체납하면 공단은 요양급여비용에서 이를 공제할 수 있어요. ^{5, 8}

보험자와 요양기관을 구분해요

작성 제안: 보험자는 보험을 운영하는 주체예요.

국민건강보험법은 국민건강보험공단을 건강보험의 보험자로 정해요. ¹

요양급여 중 간호와 이송을 제외한 급여는 법에서 정한 요양기관에서 실시해요. 의료법에 따라 개설된 의료기관이 여기에 포함돼요. ³

약사법에 따라 등록된 약국과 지역보건법에 따른 보건소·보건의료원·보건지소도 요양기관에 포함돼요. ³

보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 않은, 대통령령으로 정하는 의료기관 등을 요양기관에서 제외할 수 있어요. ³

작성 제안: 내과나 이비인후과를 준비할 때는 자신의 의원을 진료를 제공하고 그 비용을 청구하는 주체로 생각해요.

작성 제안: 환자 진료, 심사 결과 확인, 지급 내역 확인을 한 사람의 업무로 묶더라도 단계별 확인란은 나누어 두세요.

요양급여는 현금 지급만 뜻하지 않아요

요양급여는 건강보험에서 제공하는 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 등 진료상의 급여를 말해요. ²

입원·간호·예방·재활·이송도 법의 요양급여 항목에 포함돼요. ²

요양급여의 방법·절차·범위·상한 기준은 보건복지부령으로 정해요. ²

보건복지부장관은 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항을 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상으로 정할 수 있어요. ²

작성 제안: 따라서 어떤 진료를 제공했다는 사실과 그 비용을 건강보험 기준에 맞게 계산했다는 판단은 나누어 검토해요.

작성 제안: 의료행위의 필요성을 판단한 뒤 청구 단계에서는 해당 급여기준을 대조하는 흐름으로 업무를 설계해요.

환자가 부담하는 비용의 일부를 본인일부부담금이라고 하며, 구체적 부담은 대통령령에 따라 정해져요. ⁴

작성 제안: 본인일부부담금과 공단에서 받을 비용은 서로 다른 칸에 적어요.

심평원은 심사하고 공단은 지급해요

건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성 평가를 담당해요. ⁶

심평원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가를 실시할 수 있어요. ⁷ 법은 심사기준 및 평가기준의 개발도 심평원 업무로 정해요. ⁶

요양기관이 공단에 비용 지급을 청구하려면 심평원에 요양급여비용 심사청구를 해야 해요. ⁵

작성 제안: ‘지체 없이’는 불필요한 지연 없이 처리한다는 뜻이에요. 특정 날짜를 뜻하는 것은 아니에요.

심평원은 심사를 마치면 그 내용을 공단과 요양기관에 지체 없이 알려야 해요. ⁵

공단은 통보받은 심사 내용에 따라 요양기관에 비용을 지급해요. ⁵

법은 심평원에 하는 심사청구를 공단에 대한 비용 청구로 보므로, 이 흐름에서 두 기관에 같은 청구를 각각 새로 해야 한다고 이해할 필요는 없어요. ⁵

작성 제안: 심사 결과 수신 여부와 지급 내역 확인 여부를 따로 표시해요.

작성 제안: 원장도 직원과 함께 진료 내역에서 심사 결과까지 이어지는 자료를 읽는 연습을 해요.

청구금액과 실제 입금을 구분해요

작성 제안: 보수월액보험료는 월 보수를 기준으로 계산하는 보험료예요. 징수금은 법에 따라 걷는 돈이에요. 체납은 납부기한을 넘겨 내지 않은 상태를 말해요.

작성 제안: 아래의 가입자는 건강보험에 가입한 사람을 말해요.

작성 제안: 이 절의 공제는 지급할 돈에서 해당 금액을 빼는 것을 말해요.

이미 낸 본인일부부담금이 심평원이 통보한 금액보다 많으면, 공단은 요양기관 지급액에서 더 많이 낸 금액을 빼서 해당 가입자에게 지급해야 해요. 다만 공단은 이 금액을 그 가입자가 낼 보험료와 그 밖의 국민건강보험법상 징수금과 상계할 수 있어요. 상계는 서로 주고받을 돈을 맞춰 차감하는 것이에요. ⁵

요양기관이 사용자로서 공단에 납부해야 하는 직장가입자의 보수월액보험료 또는 그 밖에 국민건강보험법에 따른 징수금을 체납하면, 공단은 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있어요. ^{5, 8}

심평원의 적정성 평가 결과에 따라 공단이 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 규정도 있어요. ⁵

작성 제안: 따라서 청구한 금액을 그대로 입금 예정액으로 옮기기 전에 심사 결과와 지급 내역을 대조해요.

작성 제안: 차이가 있다면 진료 내용, 심사 통보, 지급 조정 중 어느 단계에서 생긴 것인지 먼저 분류해요.

법에서 지급 시점을 지체 없이라고 정했다고 해서 특정 입금 날짜를 이 절만으로 확정할 수는 없어요. ⁵

작성 제안: 개원 자금표에는 아직 청구하지 않은 진료와 심사 중인 비용, 지급 내역을 확인한 비용을 구분해 적어요.

흔한 실수

• 심평원을 진료비를 송금하는 보험자로 이해하지 마세요. 심사는 심평원, 지급은 공단의 역할이에요. ^{1, 5, 6}
• 청구액과 입금액이 항상 같다고 가정하지 마세요. 법에는 공제·가감 지급 규정이 있어요. ⁵

근거 조문

국민건강보험법 제13조

제13조(보험자) 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로 한다.

국민건강보험법 제41조

① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

국민건강보험법 제42조

① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2018.3.27>

국민건강보험법 제44조

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>

국민건강보험법 제47조 제1항~제6항

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>
⑤ 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <개정 2022.12.27>
⑥ 공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.6.10, 2022.12.27>

국민건강보험법 제63조 제1항 본문 및 제1호~제3호

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2022.6.10>
1. 요양급여비용의 심사
2. 요양급여의 적정성 평가
3. 심사기준 및 평가기준의 개발

국민건강보험법 제47조의4 제1항

① 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가(이하 이 조에서 "평가"라 한다)를 실시할 수 있다.

국민건강보험법 제77조 제1항 본문 및 제1호

① 직장가입자의 보험료는 다음 각 호의 구분에 따라 그 각 호에서 정한 자가 납부한다. <개정 2024.2.6>
1. 보수월액보험료: 사용자. 이 경우 사업장의 사용자가 2명 이상인 때에는 그 사업장의 사용자는 해당 직장가입자의 보험료를 연대하여 납부한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제13조(보험자)
2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제41조(요양급여)
3. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제42조(요양기관)
4. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
5. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
6. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제63조(업무 등)
7. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조의4(요양급여의 적정성 평가)
8. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제77조(보험료 납부의무)