7.5.5 반송·보완·누락·추가 청구의 구별

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

반송된 청구는 사유를 보완해 다시 청구하고, 보완청구와 추가청구에는 서로 다른 대상과 작성 방법이 정해져 있어요. ^{1, 2}

꼭 기억할 것

• 추가청구는 지급받은 명세서에서 당초 빠진 진료내역만 원청구와 구분해 청구해요. ²
• 보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성돼요. ³
• 청구오류 수정·보완 요청을 받은 요양기관은 정해진 2일 안에 고쳐야 해요. ¹

수정 버튼보다 먼저 현재 상태를 읽어요

작성 제안: 심사불능은 심사할 수 없다고 통보된 상태예요. 작성 제안: 소멸시효는 권리를 행사하지 않은 기간과 관련된 제도예요. 작성 제안: 구체적인 기간과 예외는 아래 조문에서 확인해요.

심평원은 청구오류로 심사가 곤란할 때 사유를 적어 청구자료를 반송하거나 정보통신망으로 2일 안에 수정·보완하도록 요청할 수 있어요. ¹ 수정·보완 요청을 받은 요양기관은 그 기간 안에 고쳐야 해요. ¹ 반송받은 요양기관은 작성요령에 따라 해당 사유를 보완해 다시 청구해야 해요. ¹

작성 제안: 다시 보내는 건이라도 청구구분은 건별로 구별해요. 작성 제안: 실무에서는 해당 진료의 원래 청구자료와 결과통보부터 찾아요. 작성 제안: 아직 접수 여부를 모르는 건, 반송된 건, 심사불능된 건, 심사와 지급이 끝난 건을 업무표에서 구별해요. 작성 제안: 자료를 묶을 때는 환자 이름뿐 아니라 진료분과 원래 청구 이력도 대조해요.

심사결과통보에는 심사 조정사항뿐 아니라 심사가 불가하거나 보류 중인 내역도 포함돼요. ¹

작성 제안: 조정된 금액만으로는 어떤 상태인지 판단하기 어려워요. 작성 제안: 통보된 사유를 읽고 오류 수정, 자료 보완, 결정에 대한 이의 중 어디에 해당하는지 먼저 정리해요.

요양기관이 청구오류를 수정·보완하는 기간은 요양급여비용 심사기간에 산입하지 않아요. ¹

보완청구와 일부 내역의 추가청구를 나눠요

보완청구는 심사불능 처리된 명세서의 사유를 고쳐 다시 청구하는 방법이에요. ² 원청구와 구분하고 원접수번호·명세서일련번호·심사불능 사유를 연결해요. ²

작성 제안: 단순히 진료내용을 더 적어 보내는 모든 작업을 보완청구라고 부르지 않아요.

추가청구는 지급받은 명세서에서 당초 빠진 진료내역만 별도로 청구하는 방법이에요. ²

작성 제안: 이미 청구한 내역 전체를 새 원청구로 다시 내는 방식과 구별해요. 작성 제안: 실무에서는 추가할 항목 옆에 실제 시행 기록과 원래 청구에서 빠졌음을 확인한 결과를 남겨요.

추가청구 명세서 자체가 심사불능이면 사유를 고쳐 추가청구로 다시 내고 원청구분의 접수번호와 명세서일련번호를 연결하도록 안내돼 있어요. ²

작성 제안: 심사불능이라는 말만 보고 청구구분을 일괄 변경하지 않아요.

서면 보완청구는 심사청구서와 명세서 우측 하단 여백에 보완청구를 적색으로 표시하고, 명세서에 원청구 접수번호·심사차수·심사불능항목 사유코드·명세서일련번호 등을 적어요. ² 서면 추가청구는 심사청구서 우측 하단 여백에 추가청구를 적색으로 표시하고, 이미 통보된 원청구서의 접수번호·명세서일련번호를 적어요. ² 입원 분리청구 명세서가 심사불능이면 사유를 보완해 분리청구 건으로 다시 청구하고, 접수번호와 명세서일련번호에는 이전 진료분의 번호를 적어요. ²

누락이 명세서 전체인지 일부인지 찾아요

작성 제안: 이 절에서는 누락이라는 말을 빠진 범위를 찾는 점검 질문으로 사용해요. 작성 제안: 내과 검사 관련 청구나 이비인후과 처치 관련 청구를 점검한다면, 해당 진료의 명세서 자체를 보내지 않았는지부터 확인해요. 작성 제안: 이어 기존 명세서는 있는데 일부 진료내역만 빠졌는지 살펴요.

추가청구의 확인된 대상은 이미 청구해 지급받은 명세서에서 일부가 빠진 경우예요. ²

작성 제안: 명세서 전체의 미청구는 이 대상과 같은 것으로 처리하지 않아요. 작성 제안: 전송·접수 이력을 찾을 수 없다면 해당 자료의 상태를 먼저 확인한 뒤 누락 여부를 판단해요. 작성 제안: 재청구하기 전에는 원자료와 보낼 자료를 나란히 놓고 겹치는 항목을 표시해요. 작성 제안: 원접수번호, 명세서일련번호, 실제 시행 기록을 확인한 사람이 처리 결과를 남기도록 해요.

부당한 방법으로 지급받은 보험급여 비용은 공단의 징수 대상이에요. ⁴

작성 제안: 모든 입력 실수가 곧 같은 처분이라는 뜻으로 확대하지 않아요.

심사 결정에 대한 이의와 시효를 별도로 관리해요

심사 결과에 이의가 있는 요양기관은 법에 따른 이의신청을 할 수 있어요. ¹

작성 제안: 이미 심사에서 조정된 내역을 당초 빠진 내역으로 취급해 추가청구하는 것과는 구별해야 해요. 작성 제안: 조정근거를 확인하고 이의의 대상과 이유를 적은 뒤 해당 절차의 제출 요건을 확인해요.

보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성돼요. ³ 소멸시효기간·시효 중단·정지에 관해 이 법에서 정하지 않은 사항은 민법에 따라요. ³ 보험급여 또는 보험급여 비용의 청구는 시효 중단 사유예요. ³

작성 제안: 구체적인 시효 시작점과 중단 효과는 개별 사정을 확인해요.

청구오류 수정·보완 요청의 기간은 2일이에요. ¹

작성 제안: 운영표에는 이 대응기한과 권리의 시효를 별도 칸으로 관리해요. 작성 제안: 오래된 미처리 건의 진료분, 원청구일, 접수·결과 자료를 연결하고 개별 시효 시작점과 중단 여부를 확인해요.

심평원 처분에 대한 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서나 전자문서로 해야 하고, 처분일부터 180일이 지나면 제기하지 못해요. ⁶ 다만, 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명하면 예외예요. ⁶ 법 제48조에 따른 심평원 확인에 대한 요양기관의 이의신청은 통보받은 날부터 30일 이내라는 별도 규정이 있어요. ⁶ 지급 후 확인된 새로운 조정사유에 대한 이의신청은 조정사유를 통보받은 날부터 기산해요. ¹

작성요령 2026년 7월판 이후 고시 제2026-183호는 상병분류 관련 기관명, 본부 명칭과 조문 표기 등을 정비했어요. ⁵ 이 개정문에는 여기서 다룬 보완·추가청구 구분의 변경이 없어요. ⁵

흔한 실수

• 작성 제안: 추가청구 자료에 이미 지급받은 진료내역 전체를 다시 넣지 않아요. 누락된 내역만 구분해요.
• 작성 제안: 심사불능된 추가청구를 무조건 보완청구로 바꾸지 않아요. 작성요령의 추가청구 예외를 살펴요.
• 청구오류 수정·보완 요청은 2일 안에 대응해야 해요. ¹ 작성 제안: 권리를 행사하지 않은 경우의 소멸시효와 수정·보완 요청의 대응기한을 혼동하지 않아요.

근거 조문

국민건강보험법 제91조제1항(제4호 포함)

제91조(시효)
① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. <개정 2016.3.22>
1. 보험료, 연체금 및 가산금을 징수할 권리
2. 보험료, 연체금 및 가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리
3. 보험급여를 받을 권리
4. 보험급여 비용을 받을 권리
5. 제47조제3항 후단에 따라 과다납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리
6. 제61조에 따른 근로복지공단의 권리

국민건강보험법 제91조제2항(각 호 포함)

② 제1항에 따른 시효는 다음 각 호의 어느 하나의 사유로 중단된다.
1. 보험료의 고지 또는 독촉
2. 보험급여 또는 보험급여 비용의 청구

국민건강보험법 제57조 ①

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. <개정 2020.12.29, 2023.5.19>

국민건강보험법 제87조

제87조(이의신청)
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

국민건강보험법 제91조제4항

④ 제1항에 따른 소멸시효기간, 제2항에 따른 시효 중단 및 제3항에 따른 시효 정지에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」에 따른다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조

제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 심사청구서와 명세서를 반송 받은 요양기관은 작성요령에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 명세서에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간 내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관이 청구오류를 수정ㆍ보완하는 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 법 시행규칙 제56조에서 정한 서식에 따른다.

출처

1. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조·제8조·제11조
2. 건강보험심사평가원 · 요양급여비용 청구방법·작성요령 2026년 7월판, 110~111·116·598~599쪽
3. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제91조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제57조
5. 보건복지부 · 고시 제2026-183호 청구방법 일부개정(7월판 이후 변경 대조 자료)
6. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제87조