7.4.3 산정특례·차상위·임산부·소아의 예외
이 절을 마치면
환자 자격과 질환별 본인부담 경감을 구별해요.
요약
산정특례는 등록·질환 범위를, 차상위는 인정 자격을, 임신부·소아는 해당 외래 조건을 따로 확인해요. 1, 2
꼭 기억할 것
- 산정특례 등록신청서 작성·제출 비용을 공단이나 신청인에게 따로 청구할 수 없어요. 2
- 다른 경감·별도 부담 항목이 없고 의약분업 예외환자가 아닌 1세 미만 영유아의 의원 외래 본인부담률은 5%예요. 1
등록 이름보다 오늘 진료의 적용 범위를 봐요
이 절에서 차상위 경감은 시행령 별표 2 제3호라목의 본인부담 경감을 줄여 부르는 말이에요. 소득인정액이 기준 중위소득의 50% 이하인 세대의 환자 등에게 질환·연령, 부양 요건과 신청·인정 조건을 적용해요. 1
작성 제안: 요양급여비용 총액은 건강보험이 인정한 전체 진료비예요. 작성 제안: 소급은 앞선 날짜로 거슬러 올라가 적용한다는 뜻이에요.
산정특례는 특정 질환 등의 진료에 법정 본인부담을 낮추는 기준이에요. 2
고시는 중증질환자, 희귀질환·중증난치질환자, 결핵질환자 등 대상군을 구분해요. 2
암환자는 등록된 사람이 정해진 기간에 해당 상병으로 진료받는 경우를 별표에서 정하고 있어요. 2
등록 사실 하나만으로 관계없는 모든 상병의 진료에 같은 부담률을 적용하는 제도는 아니에요. 2
작성 제안: 소화기내과에서 암환자의 다른 증상을 진료하거나 이비인후과에서 등록 환자의 새 증상을 진료할 때에는 오늘 진료가 어느 적용 범위에 해당하는지 먼저 판단해요.
작성 제안: 관련성을 판단할 수 있도록 진료 목적과 임상적 판단을 기록하면 좋아요.
합병증·동반질환의 개별 인정 범위는 이 절에서 일괄 확정하지 않아요.
고시 제4조의 중증질환 대상은 5%, 제5조의 희귀질환·중증난치질환 대상은 10% 기준이에요. 2
제5조에는 질병군 산식으로 계산한 금액의 10%인 경우도 있고, 제5조의2의 결핵질환자·잠복결핵감염자는 별표 5에 따라 본인부담 제외 대상을 정해요. 2
등록 암환자는 별표 3에서 등록일부터 5년간 해당 상병으로 진료받는 범위를 정해요. 2
등록 절차와 비용 금지를 함께 기억해요
등록 대상자는 요양기관이 확인한 건강보험 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하도록 정해져 있어요. 2 등록신청인과 요양기관은 공단이 제공하는 질환별 특례 충족기준에 맞는지 확인한 뒤 신청해야 해요. 2
등록신청일은 신청서가 공단에 제출된 날이에요. 2
진단확진일부터 30일 이내 신청하면 확진일까지 거슬러 올라가 적용하고, 그 이후 신청하면 신청일부터 적용하는 것이 원칙이에요. 2
상세불명희귀질환·기타염색체이상질환군은 질병관리청 희귀질환 전문위원회가 해당 질환으로 판정한 날부터 적용해요. 등록 암환자가 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)의 산정특례를 신청하면 그 암의 진단확진일부터 적용해요. 2
요양기관은 등록신청서 작성·제출 등에 드는 비용을 공단이나 신청인에게 따로 청구하지 못해요. 2
작성 제안: 접수 직원에게 일반 제증명 발급과 산정특례 등록 서류를 구분하도록 안내해요.
작성 제안: 등록 여부, 적용 시작·종료일, 해당 질환을 확인할 내부 점검란을 준비하면 좋아요.
작성 제안: 신청서를 받는 직원과 진료 의사가 서로 확인할 항목을 구분해 두는 것도 권해요. 결핵치료를 위해 제7조제9항에 따라 산정특례 등록신청이 된 요양기관은 완치 또는 완료, 중단 및 다른 요양기관으로 전원, 사망, 진단변경의 종료사유가 생기면 공단에 종료신청을 해야 해요. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인할 수 있으면 종료신청을 하지 않을 수 있어요. 2
차상위와 임신부는 다른 경감 경로예요
차상위 본인부담 경감의 근거 위치는 시행령 별표 2 제3호라목이에요. 1
이 조문은 고시된 희귀난치성질환·중증질환자, 그 밖의 질환으로 6개월 이상 치료 중이거나 치료가 필요한 사람, 18세 미만 아동을 대상으로 해요. 1
그중 세대의 소득·재산을 더하여 계산한 소득인정액이 기준 중위소득의 50% 이하이고 부양의무자가 없거나 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 요건에 해당하며, 신청하여 경감 인정을 받은 사람을 정해요. 1
위 질환·연령 대상 중 장관이 경감이 필요하다고 정한 사람으로서 경감인정신청을 한 사람이라는 별도 경로도 있어요. 1
생활이 어렵다고 말한 모든 환자에게 의원이 임의로 차상위 부담액을 적용하는 방식은 아니에요. 1
경감 대상 안에서도 질환군과 진료 형태에 따라 부담액이 나뉘어요. 1
작성 제안: 청구 전 확인한 자격과 적용한 구분을 대조하는 순서로 업무를 진행하면 좋아요.
다른 경감·별도 부담 항목이 없고 의약분업 예외환자가 아닌 임신부의 의원 외래진료는 요양급여비용 총액의 10%를 부담하는 기준이 있어요. 1
시행령은 유산 또는 사산에 따른 외래진료도 이 임신부 외래진료 범위에 포함해요. 1
작성 제안: 이 규정을 모든 산후 진료나 약국 조제비에 같은 비율을 적용한다는 뜻으로 확대해 해석하지 않아요.
의약분업 예외환자의 범위는 별표 2 제1호나목 비고 1에 따로 정해져 있어요. 1
작성 제안: 이 용어는 의사가 직접 약을 조제할 수 있는 법정 대상 중 이 표에서 별도로 정한 환자를 말해요. 작성 제안: 아래 근거 원문의 대상·제외 단서를 함께 확인해요.
제3호라목1)의 희귀난치성질환등 대상은 입원 식대(식대가산금액 제외)의 20%를 부담해요. 1
라목2)의 의원 외래는 의사가 직접 조제하면 원칙적으로 1,500원이고, 직접 조제하면서 처방전도 함께 발급하거나 그 밖의 외래진료이면 1,000원이에요. 1세 미만 영유아의 일반 외래는 본인부담이 없어요. 다만 CT·MRI 등 고시 장비를 이용한 외래진료는 표 비고 2의 별도 부담을 적용하며, 1세 미만 영유아는 해당 장비 비용 총액의 5%를 부담해요. 1
소아의 연령 구간과 계산 대상을 나눠요
이 절의 일반 의원 외래 부담률은 다른 경감·별도 부담 항목이 없고 의약분업 예외환자가 아닌 경우를 말해요. 이 조건에서 1세 미만 영유아의 외래 본인부담률은 5%예요. 1
1세 이상 6세 미만 외래는 일반 본인부담률의 70%에 해당하는 금액을 부담해요. 1
일반 의원의 30% 기준에 적용하면 계산식은 30% × 70% = 21%예요. 1
따라서 영유아를 모두 같은 비율로 묶어 계산하지 않아요. 1
연령 가산은 진료 수가에 더하는 항목이고, 본인부담 경감은 환자에게 나누어 부담시키는 비율의 문제예요. 1, 3
먼저 인정되는 급여비용을 정한 뒤 해당 환자의 본인부담 기준을 적용하는 순서로 이해해요. 1, 3
복지부의 설명자료도 소아 진찰료에 연령 가산을 더한 전체 비용과 환자 본인부담금을 구분해서 설명해요. 3
작성 제안: 실무에서는 자격 조회 결과, 진료일의 연령, 특례 적용기간, 오늘 진료의 질환 범위, 급여 항목을 차례로 대조하는 점검표를 권해요.
여러 경감 조건이 겹치면 임의로 비율을 연속해서 곱하지 말고 해당 대상군의 법정 산식을 확인해요. 1, 2
작성 제안: 환자에게는 등록 이름보다 이번 진료에 적용한 구분을 설명하도록 준비해요.
작성 제안: 개원 준비 때에는 성인 일반 외래, 임신부 외래, 영유아 외래, 등록 특례 환자의 방문을 나눠 수납 안내를 연습하면 좋아요.
작성 제안: 자격을 조회하는 담당자와 실제 질환 관련성을 판단하는 의사가 서로 전달할 내용을 정해 두면 좋아요.
작성 제안: 전산에 남은 이전 방문 정보가 이번 진료에도 맞는지 비교하는 단계를 점검표에 넣어요.
작성 제안: 이 작업은 새로운 의무를 추가하는 것이 아니라 원내 검토 방식의 제안이에요.
고시된 조산아·저체중 출생아의 고시된 외래 요양급여에는 5% 기준이 따로 있어요. 1
조산아는 출생일부터 5년 4개월 범위에서 고시한 날까지, 저체중 출생아는 출생일부터 5년까지예요. 1
2026-01-01 당시 출생일부터 5년이 지난 조산아는 부칙에 따라 종전 규정을 적용해요. 4
흔한 실수
- 산정특례 등록 사실만 보고 오늘의 모든 상병에 같은 비율을 적용하지 않아요. 2
- 소아의 가산 수가와 본인부담 경감률을 같은 설정으로 다루지 않아요. 1, 3
개원 준비 일정을 점검하고 싶다면
개원 예정일을 기준으로 인허가·시설·청구 준비가 일정에 맞는지 상담 신청서에 남겨 주세요.
근거 조문
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제7조제5항
⑤ 요양기관은 건강보험 산정특례 등록신청서 작성ㆍ제출 등에 소요되는 비용의 지급을 공단 또는 등록신청인에게 별도로 청구하지 못한다.
국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호 본문
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하 는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다.
국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호나목 의원 일반환자·예외환자 및 비고
│의원, │모든 │일반환자 │요양급여비용 총액 × 30/100(임신부 외래진료의 │ │치과의원, │지역 │ │경우에는 10/100, 1세 미만 영유아 외래진료의 경 │ │한의원, │ │ │우에는 5/100). │ │보건의료원│ │ │다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 │ │ │ │ │해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하 │ │ │ │ │는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 │ │ │ │ │금액을 본인일부부담금으로 한다. │ │ │ ├──────┼─────────────────────────────┤ │ │ │의약분업 │(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 30/100(임 │ │ │ │예외환자 │신부 외래진료의 경우에는 10/100, 1세 미만 영유 │ │ │ │ │아 외래진료의 경우에는 5/100) + 약값 총액 × │ │ │ │ │30/100(1세 미만 영유아의 경우에는 21/100). │ │ │ │ │다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 │ │ │ │ │해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하 │ │ │ │ │는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 │ │ │ │ │금액을 본인일부부담금으로 한다. │ ├─────┼───┼──────┼─────────────────────────────┤ │보건소, │모든 │ │요양급여비용 총액 × 30/100. 다만, 요양급여비 │ │보건지소, │지역 │ │용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 │ │보건진료소│ │ │않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부 │ │ │ │ │부담금으로 한다. │ ├─────┴───┴──────┴─────────────────────────────┤ │비고 │ │ 1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 조현병 │ │(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환 │ │자, 같은 항 제4호 중 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군 │ │감염병환자 및 같은 항 제8호ㆍ제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호 │ │가목에 따라 요양급여비용 총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다. │ │ 2. 위 표에서 "약값 총액"이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 │ │말한다. │ │ 3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비 │ │용 총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액으로 한정한다. │ │ 4. 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용) │ │하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우 │ │에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정한다. │ │이하 같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으 │ │로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용 │ │의 100분의 20(1세 미만 영유아의 경우에는 14/100)을 더한 금액을 본인일 │ │부부담금으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다. │ │ 5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보 │ │건복지부장관이 정하는 절차 또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다 │ │는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터 (진찰료 총 │ │액 × 20/100) + [(요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 30/100]에 해당 │ │하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 │ │이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 │ │않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. │ │ 6. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 해당 유산 또는 사산에 따른 외래진료 │ │는 위 표에 따른 임신부 외래진료에 포함한다. │ └──────────────────────────────────────────────┘
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조
제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제5조
제5조(희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상) 영 제19조제1항 별표2 제3호 나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호 가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 희귀질환 대상은 별표4와 같고 중증난치질환은 별표4의2와 같다.
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제5조의2
제5조의2(결핵질환자 및 잠복결핵감염자의 산정특례 대상) 영 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 본인부담의 제외 대상은 별표5와 같다.
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제7조
제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 또는 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 사람(이하 "등록신청인"이라 한다)은 요양기관에서 확인한 별지 제1호서식, 별지 제1호의2서식, 별지 제2호서식, 별지 제3호서식 또는 별지 제3호의2서식의 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다) 또는 요양기관에 제출해야 한다. 이 경우 그 등록신청일은 건강보험 산정특례 등록신청서가 공단에 제출된 날로 한다.② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 질병관리청 희귀질환 전문 위원회로부터 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 경과 후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 산정특례는 질병관리청 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환임을 판정한 날로부터 적용한다.④ 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로 등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 산정특례를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일 부터 적용한다.⑤ 요양기관은 건강보험 산정특례 등록신청서 작성ㆍ제출 등에 소요되는 비용의 지급을 공단 또는 등록신청인에게 별도로 청구하지 못한다.⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록신청인 및 요양기관에 제공하고, 등록신청인 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지 제3호 서식의 건강보험 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 「결핵예방법 시행규칙」제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다1. 완치 또는 완료2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원3. 사망4. 진단변경
국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호다목
다. 다음의 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는
금액
1) 1세 이상 6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 상급종합병원, 종합병원, 병
원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원 및
보건의료원에서 외래진료를 받는 경우
2) 6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 보건소, 보건지소 및 보건진료소에서
외래진료를 받는 경우로서 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하
는 금액을 넘는 경우. 다만, 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하
는 금액을 넘지 않는 경우에는 제1호 나목 표에 따른 금액을 부담한다.
3) 6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터
인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호라목
라. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환(이하 "
희귀난치성질환등"이라 한다)을 가진 사람, 희귀난치성질환등 외의 질환으로
6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세
미만의 아동(이하 "희귀난치성질환자등"이라 한다) 중 해당 환자가 속한 세
대(배우자를 포함한다)의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액(이하 "소득인
정액"이라 한다)이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위
소득의 100분의 50 이하이고, 희귀난치성질환자등의 1촌의 직계혈족 및 그
배우자(이하 "부양의무자"라 한다)가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력
이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 바에
따라 공단의 본인일부부담금 경감 인정 신청(이하 "경감인정신청"이라 한다)
을 하여 그 경감 인정을 받은 사람 또는 희귀난치성질환자등 중 본인일부부
담금의 경감이 필요하다고 보건복지부장관이 정하는 사람으로서 경감인정신
청을 한 사람에 대한 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따라 계산한 금액.
이 경우 소득인정액 산정의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위,
소득인정액 산정방법 등 소득인정액의 산정에 필요한 사항 및 부양의무자가
부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 보건복지
부령으로 정한다.
1) 희귀난치성질환등을 가진 사람인 경우에는 입원기간 중 식대(식대가산금
액은 제외한다. 이하 이 목에서 같다)의 100분의 20
2) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월
이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 다음 표에 해
당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 20을 더한 금액. 다만, 가목에
해당하거나 6세 미만 아동의 입원진료 또는 보건복지부장관이 정하여 고시
하는 중증질환으로 요양급여를 받는 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의
20만을 부담한다.
┌──────┬─────────────────────┬─────────────────┐
│기관 종류 │구분 │본인일부부담금 │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│상급종합 │외래진료 및 입원진료 │요양급여비용 총액의 100분 │
│병원 │ │의 14에 해당하는 금액. 다 │
│ │ │만, 다음의 어느 하나에 해당 │
│ │ │하는 경우에는 그 다음의 구 │
│ │ │분에 따라 계산한 금액을 부 │
│ │ │담한다. │
│ │ │ 가) 정신건강의학과 입원진 │
│ │ │료 또는 나목2)(치매는 │
│ │ │제외한다)에 따라 보건 │
│ │ │복지부장관이 정하는 요 │
│ │ │양급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 10 │
│ │ │ 나) 제1호나목(임신부 외래 │
│ │ │진료만 해당한다), 이 호 │
│ │ │나목2)(치매만 해당한 │
│ │ │다)ㆍ3), 마목, 차목 또 │
│ │ │는 하목에 따라 보건복 │
│ │ │지부장관이 정하는 요양 │
│ │ │급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 5 │
│ │ │ 다) 자목(6세 이상 15세 │
│ │ │이하 아동의 입원진료만 │
│ │ │해당한다)에 따라 보건 │
│ │ │복지부장관이 정하는 요 │
│ │ │양급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 3 │
│ │ │ 라) 1세 미만 영유아 외래 │
│ │ │진료의 경우에는 요양 │
│ │ │급여비용 총액의 100분 │
│ │ │의 5 │
├──────┼─────────┬───────────┼─────────────────┤
│종합병원, │「의료급여법 시 │「약사법」 제23조제4 │1,500원. 다만, 1세 미만 영 │
│병원, │행령」 별표 1 제 │항에 따라 의사 또는 │유아 외래진료의 경우에는 │
│치과병원, │2호가목2)가)에 │치과의사가 의약품을 │본인일부부담금 없음 │
│한방병원, │따른 만성질환자 │직접 조제하는 경우와 │ │
│요양병원, │에 해당하는 사람 │법률 제8365호 약사법 │ │
│정신병원 │이 그 만성질환에 │전부개정법률 부칙 제8 │ │
│ │대하여 외래진료 │조에 따라 한의사가 한 │ │
│ │를 받거나 해당 │약 및 한약제제를 직접 │ │
│ │만성질환자가 나 │조제하는 경우 │ │
│ │목2)(치매를 제외 ├───────────┼─────────────────┤
│ │한다) 또는 마목 │그 밖의 외래진료 │1,000원. 다만, 1세 미만 영 │
│ │에 따른 외래진료 │ │유아 외래진료의 경우에는 │
│ │에 대하여 보건복 │ │본인일부부담금 없음 │
│ │지부장관이 정하 │ │ │
│ │는 요양급여를 받 │ │ │
│ │는 경우 │ │ │
│ ├─────────┴───────────┼─────────────────┤
│ │그 밖의 외래진료 및 입원진료 │요양급여비용 총액의 100분 │
│ │ │의 14에 해당하는 금액. 다 │
│ │ │만, 다음의 어느 하나에 해당 │
│ │ │하는 경우에는 그 다음의 구 │
│ │ │분에 따라 계산한 금액을 부 │
│ │ │담한다. │
│ │ │ 가) 정신건강의학과 입원진 │
│ │ │료 또는 나목2)(치매는 │
│ │ │제외한다)에 따라 보건 │
│ │ │복지부장관이 정하는 요 │
│ │ │양급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 10 │
│ │ │ 나) 제1호나목(임신부 외래 │
│ │ │진료만 해당한다), 이 호 │
│ │ │나목2)(치매만 해당한 │
│ │ │다)ㆍ3), 마목, 차목 또 │
│ │ │는 하목에 따라 보건복 │
│ │ │지부장관이 정하는 요양 │
│ │ │급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 5 │
│ │ │ 다) 자목(6세 이상 15세 │
│ │ │이하 아동의 입원진료 │
│ │ │만 해당한다)에 따라 │
│ │ │보건복지부장관이 정하 │
│ │ │는 요양급여를 받는 경 │
│ │ │우에는 해당 요양급여 │
│ │ │비용 총액의 100분의 3 │
│ │ │ 라) 1세 미만 영유아 외래 │
│ │ │진료의 경우에는 요양 │
│ │ │급여비용 총액의 100분 │
│ │ │의 5 │
├──────┼─────────┬───────────┼─────────────────┤
│의원, │외래진료 │「약사법」 제23조제 │1,500원. 다만, 1세 미만 영 │
│치과의원, │ │4항에 따라 의사 또는 │유아 외래진료의 경우에는 │
│한의원, │ │치과의사가 의약품을 │본인일부부담금 없음 │
│보건의료원 │ │직접 조제하는 경우와 │ │
│ │ │법률 제8365호 약사 │ │
│ │ │법 전부개정법률 부칙 │ │
│ │ │제8조에 따라 한의사 │ │
│ │ │가 한약 및 한약제제 │ │
│ │ │를 직접 조제하는 경 │ │
│ │ │우 │ │
│ │ ├───────────┼─────────────────┤
│ │ │그 밖의 외래진료 │1,000원. 다만, 1세 미만 영 │
│ │ │ │유아 외래진료의 경우에는 │
│ │ │ │본인일부부담금 없음 │
│ ├─────────┴───────────┼─────────────────┤
│ │입원진료 │요양급여비용 총액의 100분 │
│ │ │의 14에 해당하는 금액. 다 │
│ │ │만, 다음의 어느 하나에 해당 │
│ │ │하는 경우에는 그 다음의 구 │
│ │ │분에 따라 계산한 금액을 부 │
│ │ │담한다. │
│ │ │ 가) 정신건강의학과 입원진 │
│ │ │료 또는 나목2)(치매는 │
│ │ │제외한다)에 따라 보건 │
│ │ │복지부장관이 정하는 요 │
│ │ │양급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 10 │
│ │ │ 나) 나목2)(치매만 해당한 │
│ │ │다)ㆍ3), 마목 또는 차목 │
│ │ │(입원진료만 해당한다) │
│ │ │에 따라 보건복지부장관 │
│ │ │이 정하는 요양급여를 │
│ │ │받는 경우에는 해당 요 │
│ │ │양급여비용 총액의 100 │
│ │ │분의 5 │
│ │ │ 다) 자목(6세 이상 15세 │
│ │ │이하 아동의 입원진료만 │
│ │ │해당한다)에 따라 보건 │
│ │ │복지부장관이 정하는 요 │
│ │ │양급여를 받는 경우에는 │
│ │ │해당 요양급여비용 총액 │
│ │ │의 100분의 3 │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│보건소, │외래진료 및 입원진료 │없음 │
│보건지소, │ │ │
│보건진료소 │ │ │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│약국, │「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 │900원 │
│한국희귀ㆍ │처방전에 따르지 않고 직접 조제한 경우 │ │
│필수의약품 ├─────────────────────┼─────────────────┤
│센터 │보건소, 보건지소 및 보건진료소를 제외 │500원 │
│ │한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 │ │
│ │조제한 경우 │ │
│ ├─────────────────────┼─────────────────┤
│ │보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발 │없음 │
│ │급한 처방전에 따라 조제한 경우 │ │
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┃비고 ┃
┃ 1. 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제 ┃
┃하거나 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한 ┃
┃약 및 한약제제를 직접 조제하고 처방전을 함께 발급하는 경우에는 1,000원 ┃
┃을 부담한다. ┃
┃ 2. 외래진료로서 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부 ┃
┃장관이 정하여 고시하는 장비를 이용한 진료에 대해서는 그 의료장비를 이용 ┃
┃한 비용 총액의 100분의 14[나목2)(치매는 제외한다)에 따른 환자의 경우에 ┃
┃는 100분의 10, 나목2)(치매만 해당한다), 마목, 하목 또는 제1호나목(임신 ┃
┃부 외래진료만 해당한다)에 따른 환자 및 1세 미만 영유아 외래진료의 경우 ┃
┃에는 100분의 5]를 부담한다. ┃
┃ 3. 제21조제3항제2호에 따른 질병군에 대한 입원 진료의 경우 본인일부부담금 ┃
┃은 제2호가목, 나목 또는 라목에 따라 계산한 금액에 위 표의 해당 기관 종류 ┃
┃별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다. ┃
┃ 4. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정 ┃
┃하여 해당 입원료의 100분의 5를 부담한다. ┃
┃ 5. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 해당 유산 또는 사산에 따른 외래진료 ┃
┃는 위 표에 따른 임신부 외래진료에 포함한다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
3) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를
받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5
4) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월
이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경
우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 15
5) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양
급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 10
6) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월
이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를
받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 20
7) 2)에도 불구하고 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받
고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동이 상급
종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를
고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받
은 경우[읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약
품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나
「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법
률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단
체설립에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고
엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자
예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관한 법률」에 따라
국가보훈부장관이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해
당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조
제받은 경우는 제외한다]에는 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인
일부부담금이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인일부부담금으로
한다.
8) 삭제 <2024. 12. 10.>
9) 희귀난치성질환등을 가진 사람이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 추나
요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 해당
요양급여비용의 100분의 30. 다만, 보건복지부장관이 따로 정하여 고시하
는 추나요법에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용의 100
분의 80으로 한다.
10) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월
이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만 아동이 보건복지부장관이 정하여
고시하는 추나요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경
우에는 해당 요양급여비용의 100분의 40. 다만, 보건복지부장관이 따로 정
하여 고시하는 추나요법에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급
여비용의 100분의 80으로 한다.국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호하목
하. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 조산아(早産兒)와 저체중 출생아의 다
음의 구분에 따른 외래진료에 대한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하
여 고시하는 요양급여의 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5
1) 조산아: 출생일부터 5년 4개월이 되는 날까지의 범위에서 보건복지부장
관이 정하여 고시하는 날까지의 외래진료
2) 저체중 출생아: 출생일부터 5년이 되는 날까지의 외래진료출처
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 제19조·별표 2
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4·5·5조의2·7·9조·별표 3·4·4의2·5
- 보건복지부 · 소아과 진료비 700원 관련 보도설명자료
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 부칙 제35931호 제1·3조