7.6.2 조정 사유 코드와 증빙

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

작성 제안: 조정 사유와 적용근거를 읽고 진료기록·검사결과·인력 및 장비 신고자료를 같은 진료분에 연결해요.

꼭 기억할 것

• 의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가·수정해서는 안 돼요. ²
• 심사자료 제출 요청은 10일의 기간으로 하며, 미제출 시 다시 7일의 기간으로 요청해요. ¹

코드만 보지 말고 통보된 조정근거를 읽어요

심사평가원은 심사조정이 있으면 항목별·사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보해야 해요. ¹ 심사결과통보서에는 심사담당자의 성명과 전화번호, 심사위원 성명도 포함돼요. ¹

작성 제안: 코드의 짧은 설명을 결론으로 받아들이기 전에 어떤 진료분의 어떤 행위·약제·재료에 붙은 사유인지 표시해요. 작성 제안: 조정 금액만 모으지 말고 명세서, 진료일, 청구한 항목, 통보 사유, 적용근거를 함께 적어요. 작성 제안: 약어나 코드의 뜻이 불명확하면 해당 통보의 담당자에게 구체적인 적용근거를 확인해요.

작성 제안: 상병 조건, 시행 횟수, 인력·장비 조건, 제출자료 부족을 점검 질문으로 나누어요. 이 분류는 업무용 제안이며 공식 조정코드표를 대신하지 않아요. 이 절에서는 확인하지 못한 코드 값을 임의로 제시하지 않아요.

기준의 조건을 실제 기록과 나란히 놓아요

심사는 보건의료 관계법규, 요양급여기준과 관련 고시, 비용 산정내역 및 산정지침에 적합한지 확인해요. ¹ 지급 후에도 횟수·기간 제한이나 요양기관 간 연계 확인이 필요한 사항, 요양기관 신고사항의 사실 여부 등을 확인할 수 있어요. ¹ 지급 후 확인에서 새 조정사유를 확인하면 심사평가원은 요양기관과 공단에 통보해야 해요. ¹ 이 경우 이의신청 기간은 조정사유를 통보받은 날부터 계산해요. ¹ 심사평가원장이 공고한 심사지침은 공고 이후 진료분부터 적용해야 해요. ¹

요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구할 때 시설·장비·인력 등의 현황을 심사평가원에 신고해야 해요. ³ 신고한 내용 중 비용 증감과 관련된 사항이 바뀌면 변경일부터 15일 이내에 신고해야 해요. ³

작성 제안: 내과 검사 조정을 검토할 때에는 검사명만 적지 말고 진료 당시 기록된 적응증과 검사결과가 통보된 기준의 어느 조건을 설명하는지 표시해요. 작성 제안: 이비인후과 처치의 횟수 관련 조정이라면 실제 시행일과 원청구에 기재된 횟수를 나란히 놓아요. 작성 제안: 인력·장비 조건은 진료 당시 상태와 신고 접수·적용 내역을 함께 확인해요. 작성 제안: 현황 신고를 했다는 사실과 해당 진료일의 산정요건을 충족했다는 판단을 분리해요.

원래 기록과 사후 설명서를 구분해요

의료인은 진료기록부 등에 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 해요. ² 추가·수정된 진료기록과 추가·수정 전 원본은 모두 보존 대상에 포함돼요. ² 거짓 작성이나 고의로 사실과 다른 추가·수정은 금지돼요. ² 의료인이나 의료기관 개설자가 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우에는 보건복지부령에 따라 접속기록을 별도로 보관해야 해요. ⁴

작성 제안: 설명서는 이미 존재하는 기록의 위치와 의미를 안내하는 별도 문서로 작성해요. 작성 제안: 설명서 작성일, 작성자, 연결한 원기록의 진료일을 표시하고, 진료 당시 기록과 현재의 해석을 구분해요. 작성 제안: 증빙이 없으면 확인되지 않았다고 남기고, 조정 사유에 맞추어 진료 당시에 없던 사실을 기록에 끼워 넣지 않아요.

작성 제안: 기록의 정정이 필요하다면 원본과 변경 이력을 보존하는 절차로 처리해요. 작성 제안: 청구 프로그램의 출력물만 바꾼 뒤 원기록도 같았던 것처럼 제출하지 않아요. 작성 제안: 원장은 임상적 설명을, 담당자는 청구내역과 첨부자료의 대응관계를 확인하도록 역할을 나누어요.

자료 요청의 기한과 제출 증거를 남겨요

심사평가원은 진료기록부, 진료비계산서 사본 등 심사자료를 요청할 수 있어요. ¹ 처음에는 10일의 기간을 정해 요청하고, 그 기간에 제출하지 않으면 다시 7일의 기간을 정해 요청해야 해요. ¹ 요양기관이 자료를 제출하는 데 소요한 기간은 심사기간에 산입하지 않아요. ¹ 심사평가원은 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정해 공고하는 바에 따라 정보통신망으로 자료를 제출하도록 할 수 있어요. ¹

작성 제안: 재요청 기간을 처음부터 더해 대응 계획을 잡지 말고 현재 받은 요청서의 제출기한을 관리해요. 작성 제안: 제출 목록에는 요청 항목, 파일명, 해당 진료분, 담당자, 제출일, 접수 확인 자료를 적어요. 작성 제안: 제출 후에는 실제 접수된 파일이 의도한 파일인지 확인해요. 작성 제안: 자료 제출 뒤에도 조정이 유지되면 결정문과 기한을 확인해 다음 절의 권리구제 절차로 연결해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 조정코드 설명만 보고 해당 진료일의 기준을 확인하지 않은 채 반박하지 않아요.
• 진료기록을 추가·수정한 경우 변경 전 원본도 보존 대상이에요. ²

근거 조문

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조

제5조(심사관련 자료제출 등) ① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 심사자료의 제출을 요청받은 요양기관이 심사자료를 제출하는데 소요된 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.④ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 요양기관의 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

의료법 제22조

제22조(진료기록부 등)
①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>
②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>
③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>
④ 보건복지부장관은 의료인이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시하고 의료인 또는 의료기관 개설자에게 그 준수를 권고할 수 있다. <신설 2019.8.27>

국민건강보험법 제43조

제43조(요양기관 현황에 대한 신고)
① 요양기관은 제47조에 따라 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황을 심사평가원에 신고하여야 한다. <개정 2025.12.23>
② 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용(제45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 신고의 범위, 대상, 방법 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

의료법 제23조

제23조(전자의무기록)
①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)로 작성ㆍ보관할 수 있다.
②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>
③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출ㆍ변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.
④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재ㆍ수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다. <신설 2018.3.27>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조

제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정하여 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.② 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다.1. 「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」, 「마약류 관리에 관한 법률」 등 보건의료관계법규2. 법 제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 ‘중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 포함한다.)3. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침③ 심사평가원장은 요양급여비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위하여 별도의 전문심사위원회를 설치ㆍ운영할 수 있다.④ 심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.⑤ 심사평가원장은 제4항에 따른 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제4항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 법 시행규칙 제56조에서 정한 서식에 따른다.

의료법 제88조

제88조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2019.8.27, 2020.3.4, 2021.9.24, 2025.12.23>
1. 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제22조제3항, 제27조제3항ㆍ제4항, 제33조제4항, 제34조의8제2항 전단, 제34조의9제1항, 제35조제1항 단서, 제38조제3항, 제47조제11항, 제59조제3항, 제64조제2항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제69조제3항을 위반한 자. 다만, 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다) 또는 제69조제3항을 위반한 자에 대한 공소는 고소가 있어야 한다.
2. 제23조의5를 위반한 자. 이 경우 취득한 경제적 이익등은 몰수하고, 몰수할 수 없을 때에는 그 가액을 추징한다.
3. 제38조의2제2항에 따른 절차에 따르지 아니하고 같은 조 제1항에 따른 폐쇄회로 텔레비전으로 의료행위를 하는 장면을 임의로 촬영한 자
4. 제82조제1항에 따른 안마사의 자격인정을 받지 아니하고 영리를 목적으로 안마를 한 자

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조·제4조의2·제5조·제8조·제11조
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 의료법 제22조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제43조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제23조
5. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제88조