7.12.3 의료급여 명세서·대불·심사·환수

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

의료급여비는 시장·군수·구청장에게 청구하되 건강보험심사평가원(심평원)에 낸 심사청구를 청구로 보고, 대지급·부당이득 징수·업무정지·이의신청도 건강보험과 다른 의료급여법 조문을 따라요. ^{1, 2, 3, 5, 6, 7}

꼭 기억할 것

• 의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 급여비용 청구에 관한 서류를 보존해야 해요. ¹
• 의료급여 전에 본인부담금을 청구하면 안 되고, 법정 부담 비용과 비급여비용 외에 입원보증금 등 다른 명목의 비용도 청구하면 안 돼요. ¹
• 심평원의 심사·조정 처분에 대한 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 할 수 없어요. ⁷ 다만 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명하면 예외예요. ⁷

청구는 같은 창구처럼 보여도 법적 주체가 달라요

건강보험에서는 요양기관이 공단에 요양급여비용을 청구하고, 심평원에 심사청구를 해요. ⁸

의료급여에서는 의료급여기관이 시장·군수·구청장에게 급여비용을 청구할 수 있고, 급여비용심사기관에 낸 심사청구를 그 청구로 봐요. ¹

시장·군수·구청장은 급여비용의 심사·조정과 적정성 평가를 심평원에 위탁해요. ²

급여비용의 지급과 지급 보류는 공단에 위탁해요. ²

심사결과 수급권자가 이미 낸 본인부담금이 과다하면, 시장·군수·구청장은 의료급여기관에 지급할 금액에서 과다 납부한 금액만 공제해 수급권자에게 돌려줘야 해요. ¹

작성 제안: 청구 프로그램 화면은 비슷해도, 환수·이의신청 통지가 시·군·구에서 올 수 있다는 점을 담당자 교육에 넣어요.

명세서와 서식을 따로 챙겨요

의료급여비용 심사업무는 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준을 따르되, 의료급여비용심사결과통보서는 별도 서식을 써요. ⁴

서면으로 청구할 때 쓸 수 있는 서식은 의료급여비용심사청구서(GI01), 의료급여비용명세서(의과외래 일자별, GI03) 등 의료급여 전용 서식이에요. ⁴

의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 청구 서류를 보존해야 해요. ¹

작성 제안: 명세서에 넣는 특정기호는 심평원의 의료급여 청구 안내에서 기호표를 따로 받아 전자차트 설정과 대조해요.

대지급은 환자가 신청하고, 기관은 확인·명세서 기재를 맡아요

대지급(代支給)은 의료급여기금이 급여비용 일부를 부담할 때, 나머지 급여비용 가운데 보건복지부장관이 정한 금액을 수급권자나 부양의무자의 신청을 받아 기금에서 대신 내 주는 제도예요. ³

고시는 대지급 범위를 2종수급권자가 입원진료를 받아 본인부담이 200,000원을 넘을 때, 그 초과분 중 보장기관이 승인한 금액으로 정해요. ⁴

보장기관은 수급권자의 거주지를 관할하는 특별시장·광역시장·도지사와 시장·군수·구청장이고, 주거가 일정하지 않으면 실제 거주 지역의 시장·군수·구청장이에요. ¹¹

수급권자나 부양의무자는 급여비용대지급신청서에 진료한 의료급여기관의 확인을 받아 시장·군수·구청장에게 내요. ¹⁰

시장·군수·구청장이 대지급을 승인하면 승인서를 신청인에게 발급하고, 신청인은 그 승인서를 진료한 의료급여기관에 내요. ¹⁰

승인서를 받은 의료급여기관은 대지급 결정 금액을 의료급여비용명세서에 적어 심평원에 심사청구해야 해요. ¹⁰

시장·군수·구청장은 심평원의 심사결과를 통보받으면 대지급금을 지체 없이 의료급여기관에 지급해요. ¹⁰

대지급금을 받은 사람과 그 부양의무자는 거주지 시장·군수·구청장에게 무이자로 갚아요. ³

작성 제안: 승인서가 없는 금액을 대지급으로 미리 계산하지 말고, 입원 환자가 대지급을 원하면 신청서 확인부터 승인서 제출까지의 순서를 원무 담당자가 안내하게 해요.

환수·업무정지·과징금의 조문을 나눠요

시장·군수·구청장은 속임수나 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에서 그 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수해요. ⁵

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관이 의료법 제33조제2항을 위반해 개설 자격 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 빌려 개설·운영한 기관이면, 시장·군수·구청장은 개설자에게도 기관과 연대해 부당이득금을 내게 할 수 있어요. ⁵

의료급여기관이 속임수 등 부정한 방법으로 수급권자에게서 급여비용을 받았으면, 시장·군수·구청장이 기관에서 징수해 수급권자에게 지체 없이 지급해요. ⁵

부당이득금을 내지 않으면 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정해 독촉할 수 있고, 그래도 내지 않으면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수될 수 있어요. ⁵

보건복지부장관은 부당한 방법으로 급여비용을 부담하게 하거나(1호), 본인부담금 선청구·입원보증금을 받거나(2호), 제32조제2항에 따른 보고·서류제출을 하지 않거나 거짓으로 하거나, 공무원의 질문·검사를 거부·방해·기피한(3호) 기관에 1년 범위의 업무정지를 명할 수 있어요. ⁶

과징금(업무정지 대신 물리는 돈)으로 갈음할 수 있는 것은 이 가운데 속임수 등으로 급여비용을 부담하게 한 경우(제28조제1항제1호)뿐이에요. ⁶

이때 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있으면, 부담하게 한 급여비용의 5배 이하 과징금을 부과·징수할 수 있어요. 이 경우 12개월 범위에서 나눠 내게 할 수 있어요. ⁶

업무정지처분의 효과는 처분이 확정된 의료급여기관을 양수한 자에게 승계되지만, 양수인이 처분이나 위반 사실을 몰랐음을 증명하면 승계되지 않아요. ⁶

업무정지처분을 받았거나 절차가 진행 중인 자는 그 사실을 양수인에게 지체 없이 알려야 해요. ⁶

서류를 위조·변조해 거짓 청구하고 처분을 받은 기관은 거짓 청구액이 1천500만원 이상이거나 의료급여비용 총액의 100분의 20 이상이면, 보건복지부장관이 의료급여공표심의위원회의 심의를 거쳐 공표할 수 있어요. ⁶

작성 제안: 환수는 '받은 돈을 돌려주는 일', 업무정지·과징금은 '기관에 대한 처분'으로 나눠 기록해요.

이의신청과 심판청구의 길

수급권자의 자격·의료급여·급여비용에 관한 시장·군수·구청장의 처분에는 시장·군수·구청장에게, 심평원의 심사·조정·적정성 평가·급여 대상 여부 확인 처분에는 심평원에 이의신청을 해요. ⁷

이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서로 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 못 해요. ⁷ 다만 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명하면 예외예요. ⁷

수급권자는 본인부담금 외에 낸 비용이 비급여비용인지 심평원에 확인을 요청할 수 있어요. ¹

급여비용에 해당한다는 통보를 받은 의료급여기관은 과다 징수한 금액을 지체 없이 수급권자에게 돌려줘야 해요. ¹

기관이 돌려주지 않으면 급여비용지급기관이 기관에 줄 급여비용에서 그 금액을 빼 수급권자에게 지급할 수 있어요. ¹

이 확인에 대한 의료급여기관의 이의신청은 통보받은 날부터 30일 이내예요. ⁷

이의신청을 받은 기관은 60일 이내에 결정하고, 부득이하면 30일 범위에서 늘릴 수 있어요. ²

심평원의 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있어요. ⁷

흔한 실수

• 건강보험처럼 부당이득 징수가 공단에서만 온다고 보지 마세요. 의료급여는 시장·군수·구청장이 징수해요. ⁵
• 진료 전에 본인부담금을 미리 받지 마세요. 업무정지 사유예요. ^{1, 6}
• 대지급을 기관 미수금을 메워 주는 제도로 보지 마세요. 시장·군수·구청장이 승인한 금액을 의료급여비용명세서에 적어 심사청구해야 대지급금이 기관에 지급돼요. ^{4, 10}

근거 조문

의료급여법 제11조(급여비용의 청구와 지급) 제1항·제2항

① 의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다.
② 제1항에 따라 급여비용을 청구하려는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다.

의료급여법 제11조의2(서류의 보존) 제1항

① 의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제11조에 따른 급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

의료급여법 제11조의4(의료급여기관의 비용 청구에 관한 금지행위)

제11조의4(의료급여기관의 비용 청구에 관한 금지행위) 의료급여기관은 의료급여를 하기 전에 수급권자에게 본인부담금을 청구하거나 수급권자가 이 법에 따라 부담하여야 하는 비용과 비급여비용 외에 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구하여서는 아니 된다.

의료급여법 시행령 제20조(업무의 위탁) 제1항

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. <개정 2019.8.27>
1. 법 제11조제2항에 따른 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ㆍ조정

의료급여법 제20조(급여비용의 대지급) 제1항

① 제10조에 따라 급여비용의 일부를 의료급여기금에서 부담하는 경우 그 나머지 급여비용(보건복지부장관이 정한 금액으로 한정한다)은 수급권자 또는 그 부양의무자의 신청을 받아 제25조에 따른 의료급여기금에서 대지급(代支給)할 수 있다.

의료급여수가의 기준 및 일반기준 제20조(대지급의 범위)

제20조(대지급의 범위) 규칙 제27조의 규정에 의한 대지급은 2종수급권자가 의료급여기관에서 입원진료를 받은 경우, 본인이 부담하는 금액(제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법에 의한 급여비용 중 2종수급권자 본인이 부담하는 금액)이 200,000원을 초과하는 경우에 그 초과하는 금액중 2종 수급권자 본인 또는 부양의무자의 신청에 의하여 보장기관이 승인한 금액으로 한다.

의료급여법 시행규칙 제27조(급여비용의 대지급 신청 및 상환방법 등) 제1항~제4항

①수급권자 또는 그 부양의무자가 법 제20조에 따라 기금에서 급여비용을 대지급받으려는 경우에는 별지 제19호서식의 급여비용대지급신청서를 의료급여를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2013.12.13>
②제1항에 따라 급여비용의 대지급 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 대지급 여부를 심사ㆍ결정하고 대지급을 승인한 때에는 별지 제19호서식의 급여비용대지급승인서를 수급권자 또는 그 부양의무자에게 발급하여야 하며, 수급권자 또는 그 부양의무자는 급여비용대지급승인서를 의료급여를 행한 의료급여기관에 제출하여야 한다. <개정 2013.12.13>
③제2항에 따른 급여비용대지급승인서를 받은 의료급여기관은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 급여비용의 대지급을 결정한 금액을 제20조제1항에 따른 의료급여비용명세서에 기재하여 심사평가원에 심사청구를 하여야 한다. <개정 2013.12.13>
④제2항에 따라 대지급을 승인한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 심사평가원으로부터 제21조제2항에 따라 심사결과를 통보받은 때에는 그 급여비용대지급금을 지체 없이 의료급여기관에 지급하여야 한다. <개정 2013.12.13>

의료급여법 제23조(부당이득의 징수) 제1항

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람(제8조제5항을 위반하여 의료급여를 받은 사람을 포함한다. 이하 같다), 제12조제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관, 제13조제1항의 보조기기를 판매한 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. <개정 2023.3.28>

의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) 제1항

① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우
2. 제11조의4를 위반하여 본인부담금을 미리 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구한 경우
3. 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우

의료급여법 제29조(과징금 등) 제1항

① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다.

의료급여법 제30조(이의신청 등) 제2항·제3항

② 급여비용의 심사ㆍ조정, 의료급여의 적정성 평가 및 급여 대상 여부의 확인에 관한 급여비용심사기관의 처분에 이의가 있는 제5조에 따른 보장기관, 의료급여기관 또는 수급권자는 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있다. <개정 2017.3.21>
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 따라 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제11조·제11조의2·제11조의3·제11조의4
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행령 제17조·제20조
3. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제20조·제21조
4. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제19조·제19조의2·제20조·별표 1
5. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제23조
6. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제28조·제29조·제29조의3
7. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제30조·제30조의2
8. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조
9. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제57조
10. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행규칙 제27조
11. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제5조