7.5.1 EDI·청구소프트웨어·EMR의 역할

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

전자의무기록시스템(EMR)은 기록을 작성·관리·보존하고, 청구소프트웨어는 심사청구 서류의 전자 제출에 쓰여요. ^{3, 4, 5} 건강보험 전자문서교환(EDI) 서비스는 공단 전자 민원서비스예요. ⁶ 작성 제안: 전산매체는 파일을 담는 저장장치, 심사청구는 진료비 심사를 요청하는 절차라는 말로 이해해요.

꼭 기억할 것

• 전산매체 또는 정보통신망으로 요양급여비용을 청구할 때는 고시 기준에 따라 적정하다고 결정된 소프트웨어를 사용해야 해요. ³

EDI라는 말보다 맡은 업무를 먼저 봐요

작성 제안: EDI는 전자문서교환을 말해요. 작성 제안: 전산매체는 파일을 담는 저장장치예요. 작성 제안: 요양급여비용은 이 절에서 다루는 건강보험 진료비를 말해요. 작성 제안: 개원 준비에서는 EDI라는 이름만 보지 말고 어느 기관의 어떤 업무인지 구별하는 편이 좋아요.

국민건강보험공단의 건강보험 EDI는 직장가입자 자격 취득·상실·변경과 보험료 관련 업무 등을 처리하는 전자 민원서비스예요. ⁶ 의원이 요양급여비용을 받으려면 건강보험심사평가원에 심사청구를 해야 해요. ¹ 심평원에 하는 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용 청구로 보아요. ¹

작성 제안: 직원의 건강보험 신고와 환자의 진료비 심사청구를 업무표에서 나눠 두어요.

공단은 심평원이 알린 심사 내용에 따라 요양급여비용을 지급해요. ¹

작성 제안: 따라서 직원 자격 신고를 마친 것만으로 환자 진료비의 청구까지 마쳤다고 판단하면 안 돼요. 작성 제안: 개원 준비표에는 기관명 옆에 직원 신고인지 진료비 청구인지 목적도 함께 적어요.

차트에서 청구자료로 넘어가는 지점을 이해해요

EMR은 전자의무기록을 작성하고 관리하는 시스템이에요. ^{4, 5} 의료법은 전자서명이 기재된 전자문서로 진료기록을 작성·보관할 수 있도록 하고, 이를 안전하게 관리·보존하는 시설과 장비를 요구해요. ⁴

작성 제안: 화면이 편리한지와 기록이 적법하게 남는지를 함께 살펴요.

심사청구에는 요양급여비용 심사청구서와 급여를 받은 사람에 대한 명세서가 필요해요. ² 명세서는 질병명, 요양 개시일과 일수, 비용 내용, 본인부담금과 청구액, 처방전 내용 등을 담는 청구자료예요. ²

작성 제안: 기록의 임상적 내용이 청구서의 정해진 항목과 어떻게 연결되는지 살펴요. 작성 제안: 제품을 살펴볼 때는 진료기록 작성, 청구자료 생성, 전송 결과 확인을 나누어 시연해 달라고 요청해요. 작성 제안: 내과의 검사 후 진료나 이비인후과 외래를 가상 상황으로 정해요. 작성 제안: 기록에 적은 내용이 명세서의 어느 항목으로 넘어가는지 확인해요.

의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재·수정을 하면 보건복지부령에 따라 접속기록을 별도로 보관해야 해요. ⁴ 누구든지 정당한 사유 없이 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손하면 안 돼요. ⁴

청구소프트웨어 검사와 EMR 인증을 구별해요

청구소프트웨어의 개발·공급·검사 등 전산 관리는 심평원 업무이고, 그 절차·기준·방법 등은 보건복지부장관이 정해 고시해요. ⁹

작성 제안: 적정 결정 여부는 제품이 이 전산 관리 기준에 맞는지 확인하는 항목이에요.

전산매체 또는 정보통신망을 이용한 청구에는 고시 기준에 따라 적정하다고 결정된 소프트웨어를 사용해야 해요. ³ 이 요건은 청구자료를 전자적으로 제출할 때 적용돼요. ³

작성 제안: 계약 전에는 공급자가 제시하는 자료에서 실제 도입할 제품의 적정 결정 여부를 확인해요.

EMR 인증은 의료법에 근거한 별도의 제도예요. ⁵ 공식 안내는 기능성, 상호운용성, 보안성을 구분해 설명해요. ⁷ 상호운용성은 시스템 사이에서 정보를 교환하고 활용하는 성능을 말해요. ⁷

작성 제안: 인증이라는 같은 말을 써도 무엇을 평가한 것인지 구별해요.

의료법은 인증기준에 적합한 EMR에 인증을 할 수 있도록 정하고 있어요. ⁵

작성 제안: 청구소프트웨어 적정 결정과 EMR 인증은 근거와 대상이 다르므로 서로 대신하는 확인자료로 취급하지 않아요. 작성 제안: 제품명과 사용 범위를 적은 비교표에 각각의 확인 결과를 남겨요.

보건복지부장관은 인증기준에 적합한 시스템을 인증할 수 있어요. ⁵ 인증받지 않은 자는 인증 표시나 유사한 표시를 하면 안 돼요. ⁵ 거짓이나 부정한 방법으로 받은 인증은 취소해야 하고, 기준에 미달하게 된 경우에는 취소할 수 있어요. ⁵

제품 준비와 개별 청구의 인정은 별개예요

심평원은 필수 기재사항 누락이나 청구코드 등의 작성 오류를 예방하기 위해 요양기관이 심사청구 전에 오류를 점검할 수 있는 정보통신망을 운영할 수 있어요. ⁸ 실제 심사는 보건의료 관계 법규와 급여기준, 비용 산정내역 등에 맞는지 살펴요. ⁸

작성 제안: 적정 소프트웨어 사용 여부와 개별 청구의 급여 인정 여부를 따로 확인해요. 작성 제안: 실무 연습에서는 역할을 나누어 기록을 작성한 의사가 임상 내용을 살펴요. 작성 제안: 청구 담당자는 그 내용이 청구자료로 옮겨졌는지 대조해요. 작성 제안: 모르는 항목은 임의로 채우지 말고 적용 기준을 찾을 대상으로 남겨요. 작성 제안: 기능 시연의 성공 여부와 실제 청구의 심사 결과도 구분해서 기록해요.

청구오류로 심사가 곤란하면 심평원은 사유를 명기해 반송하거나 정보통신망으로 2일 안에 수정·보완하도록 요청할 수 있어요. ⁸

흔한 실수

• 작성 제안: EMR 인증만 보고 전자청구 사용 요건도 충족했다고 판단하지 않아요. 청구소프트웨어 적정 결정은 별도 근거로 확인해요.
• 작성 제안: 건보 EDI에서 직원 신고를 마친 것을 진료비 심사청구 완료로 혼동하지 않아요.

근거 조문

국민건강보험법 시행규칙 제22조 ①

① 요양기관은 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 정보통신망을 통하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다. 이 경우 영 제28조제2항에 따라 전산 관리에 관하여 보건복지부장관이 고시한 기준에 따라 적정하다고 결정된 소프트웨어를 사용해야 한다. <개정 2017.9.7, 2019.6.12>

국민건강보험법 시행령 제28조

제28조(업무)
① 법 제63조제1항제8호에서 "대통령령으로 정하는 업무"란 다음 각 호의 업무를 말한다. <개정 2013.1.28, 2022.12.27>
1. 법 제47조에 따른 요양급여비용의 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발ㆍ공급ㆍ검사 등 전산 관리
2. 법 제47조의4에 따른 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개
3. 법 제49조제1항에 따라 지급되는 요양비 중 보건복지부령으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사
4. 법 제63조제1항제1호부터 제7호까지 및 이 항 제1호부터 제3호까지의 업무를 수행하기 위한 환자 분류체계 및 요양급여 관련 질병ㆍ부상 분류체계의 개발ㆍ관리
5. 법 제63조제1항제1호부터 제7호까지 및 이 항 제1호부터 제4호까지의 업무와 관련된 교육ㆍ홍보
② 제1항제1호ㆍ제2호ㆍ제4호에 따른 전산 관리, 적정성 평가 결과의 공개, 환자 분류체계 및 요양급여 관련 질병ㆍ부상 분류체계의 개발ㆍ관리의 절차ㆍ기준ㆍ방법과 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2013.1.28, 2022.12.27>

의료법 제23조

제23조(전자의무기록)
①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)로 작성ㆍ보관할 수 있다.
②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>
③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출ㆍ변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.
④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재ㆍ수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다. <신설 2018.3.27>

의료법 제23조의2

제23조의2(전자의무기록의 표준화 등)
① 보건복지부장관은 전자의무기록이 효율적이고 통일적으로 관리ㆍ활용될 수 있도록 기록의 작성, 관리 및 보존에 필요한 전산정보처리시스템(이하 "전자의무기록시스템"이라 한다), 시설, 장비 및 기록 서식 등에 관한 표준을 정하여 고시하고 전자의무기록시스템을 제조ㆍ공급하는 자, 의료인 또는 의료기관 개설자에게 그 준수를 권고할 수 있다. <개정 2025.12.23>
② 보건복지부장관은 전자의무기록시스템이 제1항에 따른 표준, 전자의무기록시스템 간 호환성, 정보 보안 등 대통령령으로 정하는 인증 기준에 적합한 경우에는 인증을 할 수 있다.
③ 제2항에 따라 인증을 받은 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 인증의 내용을 표시할 수 있다. 이 경우 인증을 받지 아니한 자는 인증의 표시 또는 이와 유사한 표시를 하여서는 아니 된다.
④ 보건복지부장관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2항에 따른 인증을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우에는 인증을 취소하여야 한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 인증을 받은 경우
2. 제2항에 따른 인증 기준에 미달하게 된 경우
⑤ 보건복지부장관은 전자의무기록시스템의 기술 개발 및 활용을 촉진하기 위한 사업을 할 수 있다.
⑥ 제1항에 따른 표준의 대상, 제2항에 따른 인증의 방법ㆍ절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조

제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 심사청구서와 명세서를 반송 받은 요양기관은 작성요령에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 명세서에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간 내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관이 청구오류를 수정ㆍ보완하는 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제19조
3. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제22조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제23조
5. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제23조의2
6. 국민건강보험공단 · EDI서비스 및 소개
7. 보건복지부·한국보건의료정보원 · 전자의무기록시스템 인증제도: 인증제란
8. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제2조·제3조·제4조
9. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제28조