7.6.1 심사조정과 급여 적정성평가의 구분

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

심사는 청구비용의 기준 적합성을, 적정성평가는 의료의 질 향상을 다뤄요. ^{1, 2} 작성 제안: 결과 문서와 대응 경로를 나눠 읽어요.

꼭 기억할 것

• 평가에 따른 가감지급액은 평가대상기간의 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 고시 기준으로 산정해요. ³
• 청구오류 수정·보완 요청을 받으면 정해진 2일 안에 고쳐야 해요. ²

심사는 청구한 비용이 기준에 맞는지 보는 절차예요

국민건강보험법은 건강보험심사평가원, 줄여서 심사평가원의 업무에 요양급여비용 심사와 적정성평가를 각각 두고 있어요. ⁷ 요양기관이 심사청구를 하면 심사평가원이 심사해 공단과 요양기관에 내용을 알리고, 공단이 그 내용에 따라 지급해요. ¹

심사에서는 보건의료 관계 법규, 요양급여기준, 비용 산정내역과 산정지침에 맞는지를 확인해요. ² 심사평가원장은 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위한 전문심사위원회를 설치·운영할 수 있어요. ²

작성 제안: 이 절에서 삭감은 청구비용이 줄었다는 결과를 가리키는 쉬운 말이에요. 작성 제안: 심사조정은 공식 통보서의 조정내역을 말해요. 작성 제안: 줄어든 금액과 조정의 근거가 된 기준을 함께 기록해요. 작성 제안: 내과 검사나 이비인후과 처치의 개별 인정 여부는 해당 항목의 기준과 통보 사유를 찾아 판단해요.

반송·수정 요청은 심사조정과 구별해요

청구오류 때문에 심사가 곤란하면 심사평가원은 사유를 적어 청구자료를 반송하거나, 정보통신망으로 2일 안에 수정·보완하도록 요청할 수 있어요. ² 반송받은 요양기관은 작성요령에 따라 사유를 보완해 다시 청구해야 해요. ² 수정·보완 요청을 받았다면 그 기간 안에 고쳐야 해요. ² 청구오류 수정·보완 기간은 심사기간에 포함되지 않아요. ² 진료기록 등 심사자료의 제출 요청은 10일이고, 미제출 시 다시 7일을 정해 요청하며 자료 제출 소요기간도 심사기간에 포함되지 않아요. ²

심사조정내역이 있으면 심사평가원은 항목별·사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 통보해야 해요. ² 심사결과에 대한 이의는 법정 이의신청으로 다툴 수 있어요. ⁴ 일반 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서나 전자문서로 해야 하고 처분일부터 180일이 지나면 제기하지 못해요. ⁴ 정당한 사유로 기간 내 신청할 수 없었음을 소명하면 예외가 있어요. ⁴ 심사평가원은 60일 이내 결과를 통보해야 하며, 부득이한 사정이 있으면 30일 범위에서 연장할 수 있고 결정기간 만료 7일 전까지 알려야 해요. ²

작성 제안: 반송 건에는 보완할 기재사항을, 조정 건에는 통보된 근거와 반박할 자료를 각각 연결해요. 작성 제안: 아직 심사하지 못한 상태를 최종 불인정으로 표시하지 않아요. 작성 제안: 업무표에 접수·심사·지급 상태를 따로 표시하면 다음 조치를 정하기 쉬워요.

적정성평가는 의료의 질을 향상시키기 위한 평가예요

법은 의료의 질을 향상시키기 위해 적정성평가를 실시할 수 있다고 정해요. ⁶ 평가에는 인력·시설·장비, 환자안전 등 요양급여와 관련된 사항을 포함할 수 있어요. ⁶ 심사평가원은 평가대상 요양기관에 결과를 통보해야 해요. ⁶

평가 결과에 따라 비용을 가산하거나 감산하는 경우에는 그 결정사항이 담긴 평가 결과를 대상 요양기관과 공단에 통보해야 해요. ⁶ 공단은 통보된 평가 결과에 따라 비용을 가산하거나 감액 조정해 지급해요. ¹

작성 제안: 평가 안내를 받으면 평가 항목명, 대상 진료기간, 대상기관 요건, 지표 정의, 자료 제출 방법을 먼저 읽어요. 작성 제안: “평가 대상”과 “가감지급 대상”을 별도 항목으로 적어 해당 연도 시행계획과 결과통보서를 대조해요. 이 절에서는 고혈압·당뇨병 등 개별 평가의 최신 대상과 지급률을 확정하지 않아요.

가감지급은 기준 금액과 적용 범위를 함께 읽어요

시행규칙은 평가대상기간의 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 고시 기준으로 가감지급액을 산정하도록 정해요. ³ 작성 제안: 환자 수납까지 합친 매출과 심사결정 공단부담액을 구분해요.

작성 제안: 이 범위 자체를 모든 의원에 일괄 적용되는 실제 지급률로 쓰지 않아요. 작성 제안: 적용 항목, 실제 비율, 대상기간은 해당 고시와 평가 통보에서 확인한 뒤 금액을 계산해요. 작성 제안: 월별 자금표에서는 심사조정, 평가 가감, 지급 공제를 따로 표시해요.

요양급여비용 심사와 적정성평가에 대한 이의신청 서식은 시행규칙에서 각각 구분하고 있어요. ⁵ 작성 제안: 같은 심사평가원 문서라도 어떤 처분을 다투는지 제목과 내용부터 확인해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 반송을 심사에서 최종 불인정된 것으로 표시하지 않아요.
• 작성 제안: 법정 가감 범위를 개별 평가의 실제 지급률로 옮겨 쓰지 않아요.

근거 조문

국민건강보험법 제47조의4

제47조의4(요양급여의 적정성 평가)
① 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가(이하 이 조에서 "평가"라 한다)를 실시할 수 있다.
② 심사평가원은 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비, 환자안전 등 요양급여와 관련된 사항을 포함하여 평가할 수 있다.
③ 심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된 평가 결과를 가감대상 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.
④ 제1항부터 제3항까지에 따른 평가의 기준ㆍ범위ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

국민건강보험법 시행규칙 제18조

제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조제6항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 평가대상기간에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. <개정 2016.9.23, 2022.12.9, 2025.4.23>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조

제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 심사청구서와 명세서를 반송 받은 요양기관은 작성요령에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 명세서에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간 내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관이 청구오류를 수정ㆍ보완하는 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

국민건강보험법 제47조

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>
⑤ 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <개정 2022.12.27>
⑥ 공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.6.10, 2022.12.27>
⑦ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. <개정 2022.12.27>
1. 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회
2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체
3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회
⑧ 제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.12.27>

국민건강보험법 제87조

제87조(이의신청)
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조

제5조(심사관련 자료제출 등) ① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 심사자료의 제출을 요청받은 요양기관이 심사자료를 제출하는데 소요된 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.④ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 요양기관의 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 법 시행규칙 제56조에서 정한 서식에 따른다.

국민건강보험법 시행령 제58조

제58조(이의신청 결정기간)
① 공단과 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.
② 공단과 심사평가원은 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하려면 결정기간이 끝나기 7일 전까지 이의신청을 한 자에게 그 사실을 알려야 한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제47조
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조·제4조·제5조·제8조·제11조
3. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제18조
4. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 제87조
5. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제56조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조의4
7. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제63조
8. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제58조