7.5.3 상병·행위·특정내역·명세서 작성

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

진료기록에는 증상·진단·치료 내용 등을 기록하고, 청구 명세서에는 환자 식별정보·요양일수·비용 내용 등을 기재해요. ^{1, 2}

꼭 기억할 것

• 의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가·수정하면 안 돼요. ¹
• 외래 진찰료와 초음파 검사료의 면허정보는 작성요령의 기재대상에 맞춰 실제 진료·실시 의사 기준으로 적어요. ⁴

상병코드보다 진료기록에서 시작해요

의료인은 주된 증상, 진단, 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명해야 해요. ¹ 청구 명세서에는 질병명 또는 부상명 외에도 요양 개시일, 요양일수, 비용 내용과 본인부담금 등을 적어야 해요. ²

작성 제안: 상병코드가 입력됐다는 사실만으로 기록과 명세서 작성이 끝나는 것은 아니에요.

심평원은 급여기준과 비용 산정내역 등에 맞는지 심사하고, 필요한 진료기록 자료를 요청할 수 있어요. ³

작성 제안: 따라서 상병코드 하나만으로 모든 급여 적응증을 입증했다고 판단하지 않아요. 작성 제안: 코드 선택과 실제 임상 근거의 확인을 서로 다른 점검으로 두어요. 작성 제안: 실무에서는 의사가 기록을 먼저 확인하고 담당자가 명세서와 대조하도록 역할을 정해요. 작성 제안: 누락을 발견하면 무엇이 실제로 시행됐는지부터 물어요.

의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하면 안 돼요. ¹

일반내역과 행위내역을 차례로 대조해요

명세서에는 환자를 식별하는 정보와 진료에 관한 정보가 함께 들어가요. ² 시행규칙은 보호출산 등에 따라 가명이나 전산관리번호가 부여된 경우를 따로 규정해요. ²

작성 제안: 환자 식별정보를 무조건 같은 방식으로 채우기보다 해당 대상의 작성 규칙을 구분해요.

시행규칙의 명세서 기재사항에는 환자 식별정보, 요양 개시 연월일 및 요양 일수, 질병명 또는 부상명, 처방전 내용, 비용청구액 등이 있어요. ²

작성 제안: 이 항목들을 진료기록과 대조하도록 작업 순서를 정해요. 작성 제안: 일괄 입력된 값과 실제 진료내용이 다른 항목은 표시한 뒤, 의사의 확인을 받아 정리하도록 운영해요. 작성 제안: 내과에서는 검사 처방과 실제 시행 여부를, 소화기내과에서는 내시경 관련 기록과 청구에 옮길 항목을 대조하는 연습을 해요. 작성 제안: 이비인후과에서는 외래 진료기록과 검사·처치 내역을 연결해 살펴요. 작성 제안: 이는 대조 연습을 위한 제안이며 개별 행위의 급여 인정 기준을 뜻하지 않아요.

특정내역과 면허정보의 빈칸을 찾아요

특정내역은 명세서 전체 또는 해당 진료내역에 필요한 추가 설명을 정해진 형식으로 적는 항목이에요. ⁴

작성 제안: 프로그램에 자유롭게 적은 메모가 지정된 청구 항목에 들어갔는지 대조해요. 작성 제안: 발생 단위, 구분코드, 입력 내용의 대응을 확인하는 방식으로 점검표를 만들어요.

면허정보는 기재대상에 따라 실제 진료·실시한 의사 등의 정보를 적는 구조예요. ⁴ 외래 진찰료와 초음파 검사료에도 기재대상이 제시돼 있어요. ⁴

작성 제안: 공동개원이나 대진 상황을 연습 대상으로 삼아, 프로그램의 기본값이 실제 진료한 사람과 일치하는지 살펴요. 작성 제안: 특정 행위에 필요한 코드와 세부 입력값은 해당 진료에 적용되는 기준에서 찾아야 해요. 작성 제안: 실제 대조를 할 때는 찾은 공식 자료의 제목과 적용일을 함께 적고, 확인하지 못한 입력값을 임의로 만드는 일은 피하도록 해요.

자-765-다·자-770-다 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 산정할 때에는 시술의사의 면허번호가 기재대상이에요. ⁴

수정한 기록과 청구자료를 함께 다시 봐요

의료법의 보존 대상에는 추가·수정한 진료기록과 그 전 원본이 모두 포함돼요. ¹

작성 제안: 청구 오류를 수정하는 작업과 진료기록의 정정은 구별해요. 작성 제안: 원래 기록을 없애고 청구자료에 맞춘 기록으로 바꾸는 방식으로 처리하지 않아요.

누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손하면 안 돼요. ⁶ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록을 추가기재·수정하면 보건복지부령에 따라 접속기록을 별도로 보관해야 해요. ⁶ 필수 기재사항 누락이나 비용·청구코드의 잘못된 작성은 청구오류에 해당할 수 있어요. ³ 그 오류로 심사가 곤란하면 심평원은 사유를 명기해 반송하거나 정보통신망으로 2일 안에 수정·보완하도록 요청할 수 있어요. ³ 수정·보완 요청을 받은 요양기관은 그 기간 안에 고쳐야 해요. ³

심평원은 심사자료 제출을 요청할 때 10일의 기간을 정해야 해요. ³ 그 안에 제출하지 않으면 다시 7일의 기간을 정해 요청해야 해요. ³

작성 제안: 제출 직전에는 담당자가 수정한 항목을 표시하고, 관련 기록과 최종 명세서를 다시 대조하도록 해요.

자료 기준은 작성요령 2026년 7월판과 그 뒤 고시 제2026-183호 개정문을 함께 확인했어요. ^{4, 5} 후속 개정은 상병분류 관련 기관명, 본부 명칭과 조문 표기 등을 정비해요. ⁵

작성 제안: 모든 진료과의 세부 급여기준까지 확인한 자료로 확대해 사용하지 않아요.

흔한 실수

• 작성 제안: 상병코드 입력만으로 급여기준 충족을 판단하지 않아요. 진료기록과 적용 기준도 대조해요.
• 작성 제안: 모든 명세서에 대표원장 면허정보를 일괄 입력하지 않아요. 기재대상과 실제 진료·실시자를 맞춰요.

근거 조문

의료법 제22조 ③

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>

의료법 제22조 ②

②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>

의료법 제23조

제23조(전자의무기록)
①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)로 작성ㆍ보관할 수 있다.
②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>
③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출ㆍ변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.
④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재ㆍ수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다. <신설 2018.3.27>

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조

제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 심사청구서와 명세서를 반송 받은 요양기관은 작성요령에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 명세서에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간 내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관이 청구오류를 수정ㆍ보완하는 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조

제5조(심사관련 자료제출 등) ① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 심사자료의 제출을 요청받은 요양기관이 심사자료를 제출하는데 소요된 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.④ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 요양기관의 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제19조
3. 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제2조·제3조·제4조·제5조
4. 건강보험심사평가원 · 요양급여비용 청구방법·작성요령 2026년 7월판, 385~386·399·514~516쪽
5. 보건복지부 · 고시 제2026-183호 청구방법 일부개정
6. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제23조