9.3.1 진료기록의 필수 기재와 정정 원칙

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

진료 사실을 상세히 기록하고 서명하며, 정정할 때에도 수정 전 원본을 보존해요. ¹

꼭 기억할 것

• 의료인은 진료 내용을 상세히 기록하고 서명해야 해요. ¹
• 추가기재·수정한 기록과 수정 전 원본을 모두 보존해야 해요. ¹

기록의 기본은 누가 무엇을 했는지예요

의료법은 의료인 각각에게 진료기록부 등 진료에 관한 기록을 갖추고 의료행위의 사항과 의견을 상세히 기록하여 서명할 의무를 두어요. ¹

진료기록부에는 인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 해당하는 진료경과, 치료내용, 진료 일시를 기록해요. ²

주된 증상과 관련한 병력·가족력은 의사가 필요하다고 인정하면 추가로 기록할 수 있어요. ²

외래 진료경과 항목은 재진환자의 증상·상태나 치료내용이 변동되어 의사가 기록할 필요가 있다고 인정하는 경우라는 범위가 붙어 있어요. ²

작성 제안: 기록 양식을 만들 때 항목명 옆에 작성자를 정하고, 진료가 끝난 뒤 내용과 서명을 함께 확인하도록 해요.

기록 종류에 맞는 항목을 써요

간호기록부는 환자 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취·배설물, 처치·간호, 간호 일시를 다루어요. ²

수술기록은 수술 전후 진단명과 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과·특이사항, 참여 의료인의 성명·역할 등을 포함해요. ²

진료기록부는 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우 성명 대신 가명, 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고 주소·연락처는 생략할 수 있어요. ² 간호기록부는 가명을 부여받은 경우 성명 대신 가명을 기록할 수 있어요. ² 수술기록은 가명 부여 여부와 관계없이 주민등록번호를 환자등록번호로 대체할 수 있어요. ²

처방전에는 환자 정보, 의료기관 정보, 의료인 면허 정보, 처방약의 명칭·분량·용법·용량, 발급일과 사용기간, 조제 참고사항 등을 적은 뒤 서명(전자서명 포함)하거나 도장을 찍어야 해요. ³

처방전의 질병분류기호는 환자가 요구한 경우에는 적지 않는 예외가 있어요. ³

진료기록부의 치료내용과 환자에게 교부하는 처방전은 각각의 기재 기준을 가진 문서이므로 한쪽 양식만 점검해서는 충분하지 않아요. ^{2, 3}

작성 제안: 가명은 본명 대신 쓰는 이름, 전산관리번호와 환자등록번호는 해당 항목을 대신하는 식별번호로 구분해 읽어요. 기록 종류별 예외에 맞춰 입력란을 설계해요.

처방전에는 건강보험·의료급여의 법령상 본인부담 대상 행위·약제·치료재료에 대해 보건복지부장관이 고시한 본인부담 구분기호를 적어요. ³ 의사나 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 발급해야 해요. ³

오류를 바로잡되 과거 기록을 덮지 않아요

의료법은 거짓 작성뿐 아니라 고의로 사실과 다르게 추가기재하거나 수정하는 행위도 금지해요. ¹

동시에 추가기재·수정된 기록과 그 전의 원본을 모두 보존 대상으로 정해요. ¹

따라서 사실에 맞는 정정과 사실을 바꾸는 변조를 구별하고, 원래 기록을 없애는 방식으로 오류를 처리하지 않아요. ¹

작성 제안: 늦게 입력한 경우 실제 진료 시각과 입력 시각을 구분하고, 정정 사유·정정자·정정 시각을 남기는 절차를 마련해요.

이 절에서 대조한 조문은 모든 입력 지연의 일률적 허용시간이나 특정 정정 화면의 형식을 정하지 않으므로 임의의 마감시간을 법정 기한으로 안내하지 않아요. ^{1, 2}

작성 제안: 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관하는 전자의무기록의 업체와는 정정 전후 기록을 다시 조회할 수 있는지, 출력 시 어떤 이력이 포함되는지 실제 테스트용 기록으로 확인하는 것을 권해요.

의료인이나 의료기관 개설자는 전자서명이 기재된 전자문서인 전자의무기록을 작성·보관할 수 있어요. ⁵ 전자의무기록에 추가기재·수정을 하면 접속기록을 별도로 보관해야 해요. ⁵ 누구든지 정당한 사유 없이 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손해서는 안 돼요. ⁵

복사 문구와 인공지능(AI) 초안도 작성자가 검토해요

기록이 복사 문구에서 시작했더라도 최종 기록에는 실제 시행한 의료행위와 의견을 상세히 담고 서명해야 해요. ¹

AI가 문장을 만들었다는 사정만으로 기록·서명 의무나 허위 작성 금지의 예외가 생긴다는 규정은 이 절의 근거 조문에서 확인되지 않아요. ¹

작성 제안: 자동 완성 문구의 환자명·좌우 부위·시행 여부·용량을 확정 전에 확인하고, 미시행 처치가 기본값으로 남지 않게 양식을 점검해요.

대법원은 간호기록 허위 작성 사건에서 위반행위자 외에 사용자인 법인·개인도 처벌하는 양벌규정의 적용을 판단했어요. ⁴ 개설자가 상당한 주의·감독 의무를 게을리했는지는 실제 예방 조치 등 여러 사정을 종합해 판단한다고 보았어요. ⁴

이 판결은 당시 법률을 적용한 사건이므로, 판결에 적힌 과거 처벌조항을 현재의 처벌조항 번호나 형량으로 그대로 옮기지 않아요. ⁴

흔한 실수

• 정정할 때 기존 문장을 삭제하고 최종본만 보관하면 수정 전 원본의 보존 요구를 놓쳐요. ¹
• 간호기록과 수술기록을 진료기록부와 같은 입력 항목만으로 구성하지 않아요. ²

근거 조문

의료법 제22조

제22조(진료기록부 등)
①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>
②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>
③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>
④ 보건복지부장관은 의료인이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시하고 의료인 또는 의료기관 개설자에게 그 준수를 권고할 수 있다. <신설 2019.8.27>

의료법 시행규칙 제14조

제14조(진료기록부 등의 기재 사항)
①의료인이 법 제22조제1항에 따라 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다. <개정 2013.10.4, 2023.3.2, 2024.7.18, 2025.12.19>
1. 진료기록부
가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 진료를 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.
나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.
다. 진단결과 또는 진단명
라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)
마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)
바. 진료 일시(日時)
2. 조산기록부
가. 조산을 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 조산을 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.
나. 생ㆍ사산별(生ㆍ死産別) 분만 횟수
다. 임신 후의 경과와 그에 대한 소견
라. 임신 중 의사에 의한 건강진단의 유무(결핵ㆍ성병에 관한 검사를 포함한다)
마. 분만 장소 및 분만 연월일시분(年月日時分)
바. 분만의 경과 및 그 처치
사. 산아(産兒) 수와 그 성별 및 생ㆍ사의 구별
아. 산아와 태아부속물에 대한 소견
자. 삭제 <2013.10.4>
차. 산후의 의사의 건강진단 유무
3. 간호기록부
가. 간호를 받는 사람의 성명. 다만, 간호를 받는 사람이 가명을 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록할 수 있다.
나. 체온ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ혈압에 관한 사항
다. 투약에 관한 사항
라. 섭취 및 배설물에 관한 사항
마. 처치와 간호에 관한 사항
바. 간호 일시(日時)
4. 수술기록
가. 수술을 받은 사람의 성명, 성별, 연령, 주민등록번호. 다만, 주민등록번호는 환자등록번호로 대체할 수 있다.
나. 수술 전과 후의 진단명
다. 수술 일시(日時)ㆍ방법ㆍ내용
라. 수술 후의 경과 및 특이사항
마. 수술에 참여하는 의료인의 성명과 역할(주된 의사와 보조 의사를 포함한다)
② 의료인은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록(법 제23조제1항에 따른 전자의무기록을 포함한다. 이하 "진료기록부등"이라 한다)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다. <신설 2013.10.4, 2023.3.2>
③ 삭제 <2019.10.24>

의료법 시행규칙 제12조

제12조(처방전의 기재 사항 등)
① 법 제18조에 따라 의사나 치과의사는 환자에게 처방전을 발급하는 경우에는 별지 제9호서식의 처방전에 다음 각 호의 사항을 적은 후 서명(「전자서명법」에 따른 전자서명을 포함한다)하거나 도장을 찍어야 한다. 다만, 제3호의 사항은 환자가 요구한 경우에는 적지 않는다. <개정 2015.1.2, 2015.12.23, 2016.10.6, 2017.3.7, 2021.6.30, 2024.7.18>
1. 환자의 성명 및 주민등록번호. 다만, 환자가 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 적거나 주민등록번호 대신 및 전산관리번호를 적을 수 있다.
2. 의료기관의 명칭, 전화번호 및 팩스번호
3. 질병분류기호
4. 의료인의 성명ㆍ면허종류 및 번호
5. 처방 의약품의 명칭(일반명칭, 제품명이나 「약사법」 제51조에 따른 대한민국약전에서 정한 명칭을 말한다)ㆍ분량ㆍ용법 및 용량
6. 처방전 발급 연월일 및 사용기간
7. 의약품 조제시 참고 사항
8. 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따라 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양급여 비용의 일부를 부담하는 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호
9. 「의료급여법 시행령」 별표 1 및 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 수급자가 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 부담하는 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호
② 의사나 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 발급하여야 한다. 다만, 환자가 그 처방전을 추가로 발급하여 줄 것을 요구하는 경우에는 환자가 원하는 약국으로 팩스ㆍ컴퓨터통신 등을 이용하여 송부할 수 있다.
③ 의사나 치과의사는 환자를 치료하기 위하여 필요하다고 인정되면 다음 내원일(內院日)에 사용할 의약품에 대하여 미리 처방전을 발급할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지의 규정은 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사나 치과의사 자신이 직접 조제할 수 있음에도 불구하고 처방전을 발행하여 환자에게 발급하려는 경우에 준용한다.

의료법 제23조

제23조(전자의무기록)
①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)로 작성ㆍ보관할 수 있다.
②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>
③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출ㆍ변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.
④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재ㆍ수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다. <신설 2018.3.27>

의료법 제90조(벌칙)

제90조(벌칙) 제16조제1항ㆍ제2항, 제17조제3항ㆍ제4항, 제17조의2제1항ㆍ제2항(처방전을 수령한 경우만을 말한다), 제18조제4항, 제21조제1항 후단(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제21조의2제1항ㆍ제2항, 제21조의3제1항 후단, 제22조제1항ㆍ제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제23조제4항, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항ㆍ제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)ㆍ제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제38조의2제1항부터 제4항까지ㆍ제9항, 제41조, 제42조제1항, 제48조제3항ㆍ제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 시정명령을 위반한 자와 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2007.7.27, 2009.1.30, 2011.4.7, 2016.12.20, 2018.3.27, 2019.8.27, 2020.3.4, 2021.9.24, 2024.12.20>

의료법 제88조(벌칙)

제88조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2019.8.27, 2020.3.4, 2021.9.24, 2025.12.23>
1. 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제22조제3항, 제27조제3항ㆍ제4항, 제33조제4항, 제34조의8제2항 전단, 제34조의9제1항, 제35조제1항 단서, 제38조제3항, 제47조제11항, 제59조제3항, 제64조제2항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제69조제3항을 위반한 자. 다만, 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다) 또는 제69조제3항을 위반한 자에 대한 공소는 고소가 있어야 한다.
2. 제23조의5를 위반한 자. 이 경우 취득한 경제적 이익등은 몰수하고, 몰수할 수 없을 때에는 그 가액을 추징한다.
3. 제38조의2제2항에 따른 절차에 따르지 아니하고 같은 조 제1항에 따른 폐쇄회로 텔레비전으로 의료행위를 하는 장면을 임의로 촬영한 자
4. 제82조제1항에 따른 안마사의 자격인정을 받지 아니하고 영리를 목적으로 안마를 한 자

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제14조
3. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제12조
4. 대법원·법제처 · 대법원 2023. 12. 14. 선고 2023도8341 판결
5. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제23조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제90조
7. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제88조