9.2.6 보험·공제 약관의 보장과 면책 비교

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

상법은 보험기간 중 사고에 대한 보상을 정하고, 판례는 배상청구·서면통지를 지급 조건으로 둔 약관을 다뤘어요. ^{2, 5} 작성 제안: 인력·시술·한도·비용 항목을 약관으로 비교해요.

꼭 기억할 것

• 피보험자는 제3자에게 배상청구를 받으면 지체 없이 보험자에게 통지를 발송해야 해요. ⁴

보험과 공제의 계약 서류를 모아요

현행 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」(이하 의료분쟁조정법)은 보건의료인단체·보건의료기관단체가 보건복지부장관의 인가를 받아 의료배상공제조합을 설립·운영할 수 있다고 정해요. ¹ 공제조합은 의료사고 배상금을 지급하는 공제사업을 운영해야 해요. ¹ 개설자는 소속 단체의 공제조합에 가입할 수 있고, 가입하면 공제조합이 정하는 공제료를 내야 해요. ¹

작성 제안: 피보험자는 보험으로 보호받는 사람이고, 보험자는 보험금을 지급하는 보험회사예요. 공제료는 공제에 가입해 내는 돈이고, 보험금액은 계약에 정한 지급 한도예요. 실제 약관과도 대조해요.

작성 제안: 보험증권 또는 가입증서, 보통약관, 추가 조건을 정한 특별약관, 청약 때 제출한 진료 범위 자료를 함께 모아요. 보장받는 사람과 기관, 소재지, 가입한 진료 업무, 보장 시작·종료 시점을 같은 표에 옮겨 비교해요. 광고 문구만으로 비교표를 완성하지 않아요.

사고발생 기준과 배상청구 기준을 구분해요

상법 제719조는 피보험자가 보험기간 중 사고로 제삼자에게 배상할 책임을 진 경우 보험자의 보상책임을 정해요. ² 한편 대법원의 회계사 전문직업 배상책임보험 사건에서는 보험기간 중 배상청구와 보험자에 대한 서면통지가 지급 조건인 약관을 다뤘어요. ⁵

그 사건은 서면통지가 단순한 사후 연락이 아니라 지급의 전제조건으로 기능할 수 있음을 보여 줘요. ⁵ 다만 보험자의 해당 통지 조항 설명의무 위반 때문에 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단한 사안이기도 해요. ⁵ 작성 제안: 설명의무는 중요한 계약 조건을 계약자에게 알려 주어야 하는 의무예요.

작성 제안: 약관에서 사고발생 기준은 사고 시점을, 배상청구 기준은 청구 시점을 살피는 구분이에요. 이 구분을 먼저 이해한 뒤 계약에 적힌 추가 조건을 확인해요. 과거 행위를 포함하는 시작일, 기간 중 통지 요건, 종료 뒤 청구를 접수할 수 있는 추가 기간이 있는지 문서로 문의해요. 회계사 사건의 결론을 의료배상보험에 그대로 적용하지 않아요.

인력·시술·한도와 면책을 표로 비교해요

작성 제안: 면책은 보상하지 않는 사유이고, 자기부담금은 사고 때 가입자가 부담하도록 정한 금액이에요. 약관의 실제 문장을 옆에 적어 두어요. 한도는 사고별 한도와 계약기간 전체 한도가 어떻게 정해져 있는지 구분하고, 복수 환자의 청구를 묶는 조건이 있는지도 질문해요.

작성 제안: 대진의·봉직의·직원의 행위, 진정 내시경, 미용 목적 시술, 새로 추가할 진료가 어떤 보장 문구에 들어가는지 서면으로 확인해요. 이름이 비슷한 상품이라도 이 원고에서는 포함 여부를 확정하지 않아요. 설명을 받은 항목에는 해당 약관 조항과 특약 명칭을 함께 남겨요.

상법은 피보험자가 경영하는 사업에 관한 책임을 보험의 목적으로 하면, 피보험자의 대리인 또는 사업감독자의 제3자에 대한 책임도 포함된 것으로 정해요. ¹¹ 작성 제안: 개별 대진의·직원이 이 범위에 드는지와 약관의 보장 조건을 따로 대조해요.

작성 제안: 비용 비교표는 납입 보험료·공제료 외에 자기부담, 보장한도, 제외 업무, 청구 통지 조건으로 나눠요. 확인되지 않은 칸은 빈칸 대신 미확인으로 표시하고, 가입 상담 답변이 약관과 맞는지 대조한 뒤 결정해요.

현행 의료분쟁조정법 제47조는 손해배상금 대불에 필요한 재원을 개설자가 부담하도록 해요. ¹⁰ 부담액은 국민건강보험공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용 일부를 조정중재원에 지급하는 방법으로 걷을 수 있어요. ¹⁰ 작성 제안: 대불은 지급되지 않은 배상금을 먼저 대신 지급하는 제도예요. 보험·공제료와는 별도 비용으로 구분해요.

방어비용과 청구 통지를 별도로 확인해요

상법은 제3자 청구를 방어하는 재판상·재판 외 필요비용을 보험의 목적에 포함하고, 피보험자가 그 비용의 선급을 청구할 수 있도록 해요. ³ 작성 제안: 선급은 비용을 미리 지급받는 것을 말해요. 보험자 지시로 제720조제1항의 방어비용을 쓰거나 제2항의 담보 제공·공탁을 했다면, 그 금액과 손해액을 더해 보험금액을 넘더라도 보험자가 부담해야 해요. ³

피보험자가 제3자로부터 배상청구를 받으면 지체 없이 보험자에게 통지를 발송해야 해요. ⁴ 통지를 게을리해 손해가 증가하면 보험자는 그 증가한 손해를 보상할 책임이 없어요. ⁴ 다만 피보험자가 보험사고 발생을 알고 지체 없이 발송하는 제657조제1항의 통지를 보냈다면 이 책임 배제는 적용되지 않아요. ^{4, 7}

상법 보험편은 그 성질에 반하지 않는 범위에서 공제에도 준용돼요. ⁸ 작성 제안: 변호사 선임, 방어비용 선지급, 합의 전 승인·연락, 한도 포함 여부를 보험약관과 공제 규정에서 각각 확인해요.

양수·폐업·갱신 때 다시 비교해요

작성 제안: 의원 양수 때는 이전 개설자와 새 개설자의 진료기간을 구분하고 각 계약의 보장 주체와 통지 창구를 확인해요. 폐업이나 보험사 변경 때는 종료 뒤 제기되는 청구, 과거 진료의 보장 여부, 기록 보관·연락 담당자를 질문 목록에 넣어요. 자동갱신 문구만으로 이전 계약의 모든 조건이 이어진다고 전제하지 않아요.

2027년 5월 27일 시행 예정 개정법 제47조는 책임보험·책임공제 가입의무를 두고 가입 대상 개설자 범위와 연간 배상한도액을 대통령령에 위임해요. ⁶ 현행 제47조의 손해배상금 대불과는 내용이 다르고, 공제조합 조문은 현행 제45조에서 예정본 제48조로 옮겨져요. ^{1, 9, 10} 작성 제안: 현재 상품이 장래 가입의무를 충족하는지는 시행 하위규정과 계약을 대조해요. 시행 예정 개정법 본칙에는 손해배상금 대불 규정이 없어요. 다만 시행 전에 청구된 대불에는 부칙 제5조에 따라 종전 규정을 적용하고, 조정중재원도 종전 규정에 따라 그 업무를 수행해요. ¹³

2027년 5월 27일 시행 예정본에서 책임보험은 보험업법상 허가를 받은 보험업자와, 책임공제는 제48조의 공제사업자와 의료사고 손해배상책임 보장을 약정하는 계약이에요. ¹² 이 예정본에 따라 보건복지부장관은 약관·손해평가·지급 기준 등을 관리·감독할 수 있어요. ⁶ 일반 보험료·공제료 지원은 예산 범위에서 할 수 있지만, 고위험 필수의료행위 사고를 위해 책임보험등의 보장범위를 넘는 보험·공제에 가입하는 경우에는 예산 범위에서 전부 또는 일부를 지원해야 해요. ⁶

흔한 실수

• 서면통지 조건을 언제나 단순한 연락 의무라고만 읽지 않아요. 판례에서는 보험금 지급 전제조건인지도 문제 됐어요. ⁵
• 작성 제안: 진정·대진의·미용시술의 보장 여부를 진료과 이름만으로 추정하지 않아요.

근거 조문

의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제45조

제45조(의료배상공제조합의 설립ㆍ운영)
① 보건의료인단체 및 보건의료기관단체는 의료사고에 대한 배상을 목적으로 하는 의료배상공제조합(이하 "공제조합"이라 한다)을 보건복지부장관의 인가를 받아 설립ㆍ운영할 수 있다.
② 공제조합은 법인으로 한다.
③ 공제조합은 의료사고에 대한 배상금을 지급하는 공제사업을 운영하여야 한다.
④ 보건의료기관개설자는 자신이 소속되어 있는 보건의료인단체 및 보건의료기관단체가 운영하는 공제조합의 조합원으로 가입할 수 있고, 공제조합에 가입한 경우 공제조합이 정하는 공제료를 납부하여야 한다.
⑤ 공제조합의 설립ㆍ운영 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
⑥ 공제조합에 관하여 이 법에서 규정된 사항 외에는 「민법」 중 사단법인에 관한 규정을 준용한다.

상법 제719조

제719조(책임보험자의 책임) 책임보험계약의 보험자는 피보험자가 보험기간 중의 사고로 인하여 제3자에게 배상할 책임을 진 경우에 이를 보상할 책임이 있다.

상법 제720조

제720조(피보험자가 지출한 방어비용의 부담)
①피보험자가 제3자의 청구를 방어하기 위하여 지출한 재판상 또는 재판외의 필요비용은 보험의 목적에 포함된 것으로 한다. 피보험자는 보험자에 대하여 그 비용의 선급을 청구할 수 있다.
②피보험자가 담보의 제공 또는 공탁으로써 재판의 집행을 면할 수 있는 경우에는 보험자에 대하여 보험금액의 한도내에서 그 담보의 제공 또는 공탁을 청구할 수 있다.
③제1항 또는 제2항의 행위가 보험자의 지시에 의한 것인 경우에는 그 금액에 손해액을 가산한 금액이 보험금액을 초과하는 때에도 보험자가 이를 부담하여야 한다. <개정 1991.12.31>

상법 제722조

제722조(피보험자의 배상청구 사실 통지의무)
① 피보험자가 제3자로부터 배상청구를 받았을 때에는 지체 없이 보험자에게 그 통지를 발송하여야 한다.
② 피보험자가 제1항의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 경우 보험자는 그 증가된 손해를 보상할 책임이 없다. 다만, 피보험자가 제657조제1항의 통지를 발송한 경우에는 그러하지 아니하다.

의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제47조 (2027-05-27 시행 예정)

제47조(책임보험 등의 가입 의무)
① 보건의료기관개설자는 책임보험 또는 책임공제(이하 "책임보험등"이라 한다)에 가입하여야 한다.
② 제1항에 따라 책임보험등에 가입하여야 하는 보건의료기관개설자의 범위, 책임보험등의 연간 배상한도액은 대통령령으로 정한다.
③ 보건복지부장관은 의료사고에 대한 적절한 책임보험등의 운영을 위하여 책임보험등의 약관, 손해평가 및 지급 기준 등을 관리ㆍ감독할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제3항의 관리ㆍ감독 업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할 수 있다.
⑤ 국가는 의료사고로 인한 손해를 배상하기 위하여 보건의료기관개설자가 책임보험등에 가입하는 경우 예산의 범위에서 그 보험료 또는 공제료의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다. 다만, 고위험 필수의료행위에 따른 의료사고로 인한 손해를 배상하기 위하여 보건의료기관개설자가 책임보험등의 보장범위를 넘어서는 보험 또는 공제에 가입하는 경우에는 예산의 범위에서 그 보험료 또는 공제료의 전부 또는 일부를 지원하여야 한다.
⑥ 제1항에 따른 책임보험등의 가입, 제3항에 따른 책임보험등의 관리ㆍ감독, 제4항에 따른 업무의 위탁, 제5항 단서에 따른 보험료 또는 공제료 지원 대상과 기준 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

상법 제657조

제657조(보험사고발생의 통지의무)
①보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 보험사고의 발생을 안 때에는 지체없이 보험자에게 그 통지를 발송하여야 한다.
②보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자가 제1항의 통지의무를 해태함으로 인하여 손해가 증가된 때에는 보험자는 그 증가된 손해를 보상할 책임이 없다. <신설 1991.12.31>

상법 제664조

제664조(상호보험, 공제 등에의 준용) 이 편(編)의 규정은 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 상호보험(相互保險), 공제(共濟), 그 밖에 이에 준하는 계약에 준용한다.

의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제48조 (2027-05-27 시행 예정)

제48조(의료배상공제조합의 설립ㆍ운영)
① 보건의료인단체 및 보건의료기관단체는 의료사고에 대한 배상을 목적으로 하는 의료배상공제조합(이하 "공제조합"이라 한다)을 보건복지부장관의 인가를 받아 설립ㆍ운영할 수 있다.
② 공제조합은 법인으로 한다.
③ 공제조합은 의료사고에 대한 배상금을 지급하는 공제사업을 운영하여야 한다.
④ 보건의료기관개설자는 자신이 소속되어 있는 보건의료인단체 및 보건의료기관단체가 운영하는 공제조합의 조합원으로 가입할 수 있고, 공제조합에 가입한 경우 공제조합이 정하는 공제료를 납부하여야 한다.
⑤ 공제조합의 설립ㆍ운영 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
⑥ 공제조합에 관하여 이 법에서 규정된 사항 외에는 「민법」 중 사단법인에 관한 규정을 준용한다.

의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제47조

제47조(손해배상금 대불)
① 의료사고로 인한 피해자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당함에도 불구하고 그에 따른 금원을 지급받지 못하였을 경우 미지급금에 대하여 조정중재원에 대불을 청구할 수 있다. 다만, 제3호의 경우 국내 법원에서의 판결이 확정된 경우에 한정한다. <개정 2016.5.29>
1. 조정이 성립되거나 중재판정이 내려진 경우 또는 제37조제1항에 따라 조정절차 중 합의로 조정조서가 작성된 경우
2. 「소비자기본법」 제67조제3항에 따라 조정조서가 작성된 경우
3. 법원이 의료분쟁에 관한 민사절차에서 보건의료기관개설자, 보건의료인, 그 밖의 당사자가 될 수 있는 자에 대하여 금원의 지급을 명하는 집행권원을 작성한 경우
② 제1항에 따른 손해배상금의 대불에 필요한 비용(이하 이 조에서 "대불비용"이라 한다)을 충당하기 위한 재원은 보건의료기관개설자가 부담하여야 한다. <개정 2023.12.29>
③ 보건복지부장관은 의료분쟁 발생현황, 대불제도 이용실적, 예상 대불비용 등을 고려하여 보건의료기관개설자별로 부담하여야 하는 대불비용 부담액을 산정ㆍ부과ㆍ징수하며, 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정과 납부방법 및 관리 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <신설 2023.12.29>
④ 보건복지부장관은 제3항에 따른 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정ㆍ부과ㆍ징수 업무를 조정중재원에 위탁할 수 있다. 이 경우 조정중재원은 손해배상금 대불을 위하여 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 별도 계정을 설치하여야 한다. <개정 2023.12.29>
⑤ 제3항에 따라 보건의료기관개설자가 부담하는 비용은 「국민건강보험법」 제47조제3항에도 불구하고 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방법으로 할 수 있다. 이 경우 국민건강보험공단은 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 이를 조정중재원에 지급하여야 한다. <개정 2011.12.31, 2023.12.29>
⑥ 조정중재원은 제1항에 따른 대불청구가 있는 때에는 손해배상 의무가 있는 보건의료기관개설자 또는 보건의료인(이하 이 조에서 "손해배상의무자"라 한다)의 대불금 상환 가능성, 상환 예상액 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 따라 심사하고 대불하여야 한다. <개정 2023.12.29>
⑦ 조정중재원은 제6항에 따라 손해배상금을 대불한 경우 손해배상의무자에게 그 대불금을 구상할 수 있다. <개정 2023.12.29>
⑧ 조정중재원은 제7항에 따라 대불금을 구상함에 있어서 상환이 불가능한 대불금에 대하여 결손처분을 할 수 있다. <개정 2023.12.29>
⑨ 제6항에 따른 손해배상금 대불의 대상ㆍ범위ㆍ절차 및 방법, 제7항에 따른 구상의 절차 및 방법, 제8항에 따른 상환이 불가능한 대불금의 범위 및 결손처분 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2023.12.29>

상법 제721조

제721조(영업책임보험의 목적) 피보험자가 경영하는 사업에 관한 책임을 보험의 목적으로 한 때에는 피보험자의 대리인 또는 그 사업감독자의 제3자에 대한 책임도 보험의 목적에 포함된 것으로 한다.

의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제2조 (2027-05-27 시행 예정)

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2018.12.11, 2024.9.20, 2026.5.26>
1. "의료사고"란 보건의료인(「의료법」 제27조제1항 단서 또는 「약사법」 제23조제1항 단서에 따라 그 행위가 허용되는 자를 포함한다)이 환자에 대하여 실시하는 진단ㆍ검사ㆍ치료ㆍ의약품의 처방 및 조제 등의 행위(이하 "의료행위등"이라 한다)로 인하여 사람의 생명ㆍ신체 및 재산에 대하여 피해가 발생한 경우를 말한다.
2. "의료분쟁"이란 의료사고로 인한 다툼을 말한다.
3. "보건의료인"이란 「의료법」에 따른 의료인, 「간호법」 제6조에 따른 간호조무사, 「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 의료기사, 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급구조사 및 「약사법」에 따른 약사ㆍ한약사로서 보건의료기관에 종사하는 사람을 말한다.
4. "보건의료기관"이란 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「약사법」에 따라 등록된 약국, 「약사법」에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터, 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소 및 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소를 말한다.
5. "보건의료기관개설자"란 「의료법」에 따른 의료기관 개설자, 「약사법」에 따른 약국개설자ㆍ한국희귀ㆍ필수의약품센터의 장, 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소 및 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 운영하는 시장(「제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법」에 따른 행정시장을 포함한다. 이하 같다)ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)을 말한다.
6. "보건의료인단체 및 보건의료기관단체"란 「의료법」에 따라 설립된 의료인 단체(「간호법」 제18조에 따른 간호사중앙회를 포함한다) 및 의료기관 단체와 「약사법」에 따라 설립된 대한약사회 및 대한한약사회를 말한다.
7. "책임보험"이란 보건의료기관개설자와 「보험업법」에 따라 허가를 받아 보험업을 영위하는 자가 의료사고에 따른 손해배상책임을 보장하는 내용을 약정하는 보험을 말한다.
8. "책임공제"란 보건의료기관개설자와 제48조에 따라 공제사업을 하는 자가 의료사고에 따른 손해배상책임을 보장하는 내용을 약정하는 공제를 말한다.
9. "고위험 필수의료행위"란 「필수의료 강화 지원 및 지역 간 의료격차 해소를 위한 특별법」 제2조제1호의 필수의료 중 중증ㆍ소아ㆍ응급ㆍ분만ㆍ외상 등 국민의 생명과 신체에 중대한 위해가 발생할 수 있으며 지체 없이 의료적 개입이 필요하거나 난이도가 높은 의료행위로서 대통령령으로 정하는 것을 말한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제45조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 상법 제719조
3. 법제처 국가법령정보센터 · 상법 제720조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 상법 제722조
5. 대법원·법제처 국가법령정보센터 · 대법원 2020. 9. 3. 선고 2017다245804 판결(회계사 전문직업 배상책임보험)
6. 법제처 국가법령정보센터 · 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제47조 (2027-05-27 시행 예정)
7. 법제처 국가법령정보센터 · 상법 제657조
8. 법제처 국가법령정보센터 · 상법 제664조
9. 법제처 국가법령정보센터 · 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제48조 (2027-05-27 시행 예정)
10. 법제처 국가법령정보센터 · 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제47조
11. 법제처 국가법령정보센터 · 상법 제721조
12. 법제처 국가법령정보센터 · 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제2조 (2027-05-27 시행 예정)
13. 법제처 국가법령정보센터 · 법률 제21694호 부칙 제1조·제5조(2027-05-27 시행 예정)