9.1.2 검사결과 미확인과 추적관찰 누락의 방지

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

의료인은 진료 사항을 기록하고 환자나 보호자에게 요양방법 등을 지도해야 해요. ^{1, 2} 작성 제안: 결과 확인·환자 지도·후속 판단을 이어 관리해요.

꼭 기억할 것

• 의료인은 연결되지 않은 통화를 진료기록부등에 설명 완료로 거짓 기록하면 안 돼요. ¹
• 진료기록을 수정했으면 수정 전 원본과 수정된 기록을 모두 보존해야 해요. ¹

법적 의무에서 운영 절차를 만들어요

의료법 제22조는 의료인의 기록·서명과 기록 보존을, 제24조는 의료인의 요양방법이나 그 밖에 건강관리 지도 의무를 규정해요. ^{1, 2} 두 조문은 연락 횟수를 채우면 책임이 끝난다는 기준을 두지 않아요. ^{1, 2} 작성 제안: 결과 대장과 미완료 목록은 이 의무를 이행할 내부 운영 예시로 활용해요.

환자안전활동은 국가·지방자치단체·보건의료기관·보건의료인·환자·보호자 및 관련 기관·법인·단체가 환자안전사고의 예방과 재발 방지를 위해 하는 모든 활동이에요. ⁴ 보건의료기관의 장과 보건의료인은 이 활동 시 환자안전기준을 준수해야 해요. ³

환자안전기준은 보건의료인이 검체검사·영상검사에서 이상결과가 있으면 정확하고 신속하게 보고하도록 해요. ⁷ 외부기관에 검체검사·영상검사를 의뢰할 때에는 수탁기관 인증서 등으로 의뢰기관의 안전성을 확인한 후 의뢰하도록 해요. ⁷ 작성 제안: 환자 상태와 검사 특성에 따른 후속 조치는 담당 의사가 판단하도록 업무표를 마련해요.

검사 처방부터 결과 확인 담당을 정해요

작성 제안: 검사 처방 시 검사명, 의뢰처, 예상 결과 도착일, 결과를 검토할 의사, 부재 시 인계받을 의사를 적어요. 작성 제안: 결과 도착을 살피는 직원과 임상적 의미를 판단하는 의사의 업무 칸을 나눠요. 작성 제안: 결과 수신 표시와 의사 검토 표시도 구별해요.

의료법 시행규칙 제14조는 진료기록부에 진단결과 또는 진단명, 치료 내용, 진료 일시 등을 기록하도록 해요. ⁵ 진료경과의 경우 외래환자는 재진환자 중 증상·상태나 치료내용이 변동되어 의사가 기록할 필요가 있다고 인정한 환자만 해당해요. ⁵ 작성 제안: 검토란에는 환자 상태와 비교한 판단, 추가 검사·진료의 필요성, 안내할 내용을 연결해요.

작성 제안: 업무 마감 때 아직 오지 않은 결과, 도착했지만 검토하지 않은 결과, 검토 후 안내가 남은 결과를 나눠 살펴요. 작성 제안: 직원의 알림 확인과 의사의 판단 완료를 같은 표시로 사용하지 않도록 대장 항목을 구성해요.

연락 시도와 실제 전달을 구별해요

의료인은 환자나 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도해야 해요. ² 작성 제안: 통화 기록에는 연락 시각·방법, 응답 여부, 실제 전달한 설명, 환자의 답변을 구분해 적어요.

의료인이 연결되지 않은 통화를 진료기록부등에 설명 완료로 거짓 기록하는 것은 의료법 제22조제3항의 거짓 작성 금지에 어긋나요. ¹ 작성 제안: 연락이 닿지 않은 건은 담당 의사에게 돌아오도록 미완료 목록에 두고, 이후 연락 방식과 후속 조치를 판단할 담당자도 적어요.

의료법 제22조·제24조에는 일정 횟수 연락하면 책임이 끝난다는 기준이 없어요. ^{1, 2} 작성 제안: 재검이나 재방문을 안내할 때 확인할 문제와 다음 진료 계획을 함께 적어요. 작성 제안: 환자가 이해한 내용을 질문하고 답변을 남겨요. 의료인이 실제로 하지 않은 설명을 진료기록부등에 완료로 미리 입력하는 것은 진료기록 거짓 작성 금지에 어긋나요. ¹

의뢰·회송 뒤에도 미완료 상태를 보여 줘요

환자안전기준은 의뢰·회송 및 전과·전동 때 진료기록 등을 충실히 작성·전달하고, 근무교대 때 정확한 의사소통과 연속적인 진료가 이루어지도록 해요. ⁷ 작성 제안: 회송은 의뢰받은 기관에서 원래 기관으로 환자를 돌려보내는 흐름으로 읽어요. 작성 제안: 내부 추적표에는 의뢰 이유, 전달 자료, 회신 여부, 담당 의사의 후속 판단을 나눠 적어요.

작성 제안: 회신이 없거나 환자가 재방문하지 않은 건은 남은 업무로 표시해요. 작성 제안: 추가 진료를 원하지 않는다는 환자의 답변과 의사가 설명한 내용을 구별해요. 작성 제안: 담당 의사 대신 다른 의사가 진료하는 대진이나 휴가 때에는 진행 중인 목록을 인계해요.

의료인이나 의료기관 개설자는 추가기재·수정된 진료기록과 수정 전 원본을 모두 보존해야 해요. ¹ 시행규칙 제15조의 보존기간은 진료기록부 10년, 검사내용 및 검사소견기록 5년, 방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서 5년이에요. ⁶ 계속 진료를 위해 필요하면 한 번에 한해 해당 기간 범위에서 연장 보존할 수 있어요. ⁶ 작성 제안: 내부 대장 명칭만으로 기간을 정하지 말고 실제 기록 종류에 맞춰 관리해요.

흔한 실수

• 진료기록의 누락을 발견했을 때 과거에 설명한 것처럼 덧쓰지 않아요. 고의로 사실과 다르게 추가기재하는 행위도 금지돼요. ¹

근거 조문

의료법 제22조(진료기록부 등)

제22조(진료기록부 등)
①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>
②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>
③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>
④ 보건복지부장관은 의료인이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시하고 의료인 또는 의료기관 개설자에게 그 준수를 권고할 수 있다. <신설 2019.8.27>

의료법 제24조(요양방법 지도)

제24조(요양방법 지도) 의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도하여야 한다.

환자안전법 제9조(환자안전기준)

제9조(환자안전기준)
① 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건의료기관의 시설ㆍ장비ㆍ관리체계, 보건의료인의 환자안전을 위한 준수 사항 등 환자안전에 관한 기준(이하 이 조에서 "환자안전기준"이라 한다)을 정하여야 한다.
② 보건의료기관의 장과 보건의료인은 환자안전활동 시 환자안전기준을 준수하여야 한다.

환자안전법 제2조(정의)

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2020.1.29>
1. "환자안전사고"란 「보건의료기본법」 제3조제3호의 보건의료인(이하 "보건의료인"이라 한다)이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 보건복지부령으로 정하는 위해(危害)가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다.
2. "환자안전활동"이란 국가, 지방자치단체, 「보건의료기본법」 제3조제4호의 보건의료기관(이하 "보건의료기관"이라 한다), 보건의료인, 환자, 환자의 보호자 및 관련 기관ㆍ법인ㆍ단체가 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위하여 행하는 모든 활동을 말한다.

의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재 사항)

제14조(진료기록부 등의 기재 사항)
①의료인이 법 제22조제1항에 따라 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다. <개정 2013.10.4, 2023.3.2, 2024.7.18, 2025.12.19>
1. 진료기록부
가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 진료를 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.
나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.
다. 진단결과 또는 진단명
라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)
마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)
바. 진료 일시(日時)
2. 조산기록부
가. 조산을 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 조산을 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.
나. 생ㆍ사산별(生ㆍ死産別) 분만 횟수
다. 임신 후의 경과와 그에 대한 소견
라. 임신 중 의사에 의한 건강진단의 유무(결핵ㆍ성병에 관한 검사를 포함한다)
마. 분만 장소 및 분만 연월일시분(年月日時分)
바. 분만의 경과 및 그 처치
사. 산아(産兒) 수와 그 성별 및 생ㆍ사의 구별
아. 산아와 태아부속물에 대한 소견
자. 삭제 <2013.10.4>
차. 산후의 의사의 건강진단 유무
3. 간호기록부
가. 간호를 받는 사람의 성명. 다만, 간호를 받는 사람이 가명을 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록할 수 있다.
나. 체온ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ혈압에 관한 사항
다. 투약에 관한 사항
라. 섭취 및 배설물에 관한 사항
마. 처치와 간호에 관한 사항
바. 간호 일시(日時)
4. 수술기록
가. 수술을 받은 사람의 성명, 성별, 연령, 주민등록번호. 다만, 주민등록번호는 환자등록번호로 대체할 수 있다.
나. 수술 전과 후의 진단명
다. 수술 일시(日時)ㆍ방법ㆍ내용
라. 수술 후의 경과 및 특이사항
마. 수술에 참여하는 의료인의 성명과 역할(주된 의사와 보조 의사를 포함한다)
② 의료인은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록(법 제23조제1항에 따른 전자의무기록을 포함한다. 이하 "진료기록부등"이라 한다)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다. <신설 2013.10.4, 2023.3.2>
③ 삭제 <2019.10.24>

의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존)

제15조(진료기록부 등의 보존)
① 의료인이나 의료기관 개설자는 법 제22조제2항에 따른 진료기록부등을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다. 다만, 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음 각 호에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있다. <개정 2015.5.29, 2016.10.6, 2016.12.29>
1. 환자 명부 : 5년
2. 진료기록부 : 10년
3. 처방전 : 2년
4. 수술기록 : 10년
5. 검사내용 및 검사소견기록 : 5년
6. 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년
7. 간호기록부 : 5년
8. 조산기록부: 5년
9. 진단서 등의 부본(진단서ㆍ사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것) : 3년
② 제1항의 진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크 등(이하 이 조에서 "필름"이라 한다)에 원본대로 수록하여 보존할 수 있다.
③ 제2항에 따른 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고, 서명 또는 날인하여야 한다.

의료법 제88조(벌칙) 본문·제1호

제88조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2019.8.27, 2020.3.4, 2021.9.24, 2025.12.23>
1. 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제22조제3항, 제27조제3항ㆍ제4항, 제33조제4항, 제34조의8제2항 전단, 제34조의9제1항, 제35조제1항 단서, 제38조제3항, 제47조제11항, 제59조제3항, 제64조제2항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다), 제69조제3항을 위반한 자. 다만, 제19조, 제21조제2항(제40조의2제4항에서 준용하는 경우를 포함한다) 또는 제69조제3항을 위반한 자에 대한 공소는 고소가 있어야 한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제24조
3. 법제처 국가법령정보센터 · 환자안전법 제9조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 환자안전법 제2조
5. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제14조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제15조
7. 보건복지부·의료기관평가인증원 중앙환자안전센터 · 환자안전기준(공고 제2018-795호) 제2호나목·제3호가목
8. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제88조