8.2.5 진료과별 비급여의 적응증과 급여 전환
이 절을 마치면
진료 목적·정책 변경에 따라 비급여 목록을 재검토해요.
요약
비급여대상은 요양급여기준 규칙 별표 2로 정하고, 이미 보고한 가격공개 항목의 진료항목·진료비용이 바뀌면 변경일부터 10일 이내에 보고해요. 1, 2, 5
꼭 기억할 것
- 의료기관의 장은 비급여 가격공개 항목 중 이미 보고한 진료항목·진료비용이 바뀌면 변경일부터 10일 이내에 변경사항을 보고해야 해요. 5
- 의료기관 개설자는 비급여 진료비용으로 고지한 금액과 제증명수수료로 게시한 금액을 초과해 받을 수 없어요. 4
진료 목적과 비급여 근거를 함께 읽어요
요양급여기준 규칙 제9조는 비급여대상을 별표 2로 정해요. 1 별표 2의 질환 목록에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우라는 조건이 붙은 항목들이 있어요. 2
작성 제안: 질환명과 함께 목록 앞의 조건, 각 항목의 단서를 옮겨 판단 근거를 남겨요.
별표 2는 필수 기능개선 목적이 아닌 미용목적 성형수술 등을 구분하고, 질병·부상 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료도 따로 규정해요. 2
작성 제안: 적응증을 기록하는 임상 판단과 건강보험 분류 판단은 서로 다른 칸에 기록해요. 임상적 필요성만으로 청구 유형을 확정하는 방식은 피하고 해당 행위의 세부기준을 대조해요.
요양급여대상·비급여대상의 결정·조정 및 여부 확인 등에 필요한 세부사항은 규칙 제14조에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시해요. 7
진료과별 항목은 조건과 예외까지 읽어요
본인 희망 건강검진은 별표 2의 예방진료 항목에 들어가지만, 국민건강보험법에 따라 공단이 실시하는 건강검진은 그 항목에서 제외돼요. 2
작성 제안: 내과 검진표에는 검진 종류와 검사 목적을 적고 진정·추가검사 등을 나누어 검토해요. 진정 비용이 언제나 비급여라는 결론을 검진 상품명에서 끌어내지 말아요.
별표 2에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우의 단순 코골음이 포함돼요. 2
작성 제안: 이를 이비인후과의 모든 수면 관련 진료에 확대하지 말아요. 알레르기 면역요법도 투여하는 약제와 시행 행위, 대상 환자의 조건을 구분해요. 세부 급여기준을 확보하기 전에는 과별 공통 분류로 고정하는 것을 피해요.
피부과 관련 항목에는 주근깨·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등이 있지만, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우라는 조건이 붙어요. 2 소아청소년과에서 다루는 예방접종도 질병·부상 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우의 항목이며, 파상풍 혈청주사 등 치료목적 예방주사는 제외해요. 2 질병 치료가 아닌 단순 키 성장 목적 진료는 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우의 항목이에요. 2
고시 개정은 시행일과 적용 범위를 확인해요
요양급여의 적용기준과 방법에 관한 세부사항은 규칙 제5조에 따라 고시 등으로 정해져요. 3
작성 제안: 정책 발표 제목과 실제 적용할 고시를 구분해요. 개정 전후의 항목명, 코드, 시행일, 대상 환자, 인정 조건을 나란히 비교한 뒤 기존 목록의 어느 줄이 달라지는지 표시해요.
2026-10-20 기준 선별급여 고시(2026-10-01 시행) 별표 2의2에는 도수치료가 이미 선별급여로 올라 있어요. 6 의원의 분류번호·분류명은 관리1바 도수치료[1일당]-의원이며, 본인부담률은 95%, 적용일과 최초 시행일은 2026-07-01이에요. 6
작성 제안: 정형외과의 도수치료 목록은 이미 변경된 분류를 기준으로 점검하고, 개별 수가와 인정 횟수는 해당 세부기준을 추가 확인해요.
분류 검토 결과를 가격표와 보고에 반영해요
의료기관 개설자는 비급여 진료비용을 환자 또는 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령에 따라 고지해야 해요. 4
의료기관의 장은 이미 보고한 항목 중 고시 별표 1 제1호 가격공개 항목의 진료항목·진료비용에 변경이 있으면 변경일부터 10일 이내 보고해야 해요. 5 이 의무의 범위는 해당 가격공개 항목에 관한 것이에요. 5
작성 제안: 내부 명칭 수정과 법정 변경보고를 구분하고, 보고대상 여부를 확인해요.
작성 제안: 확인된 분류 변경은 내부 코드, 가격표, 환자 설명자료, 수납 설정에 차례로 반영해요. 시행일 전후 예약 환자의 진료일과 설명 내용을 대조하고 실제 청구 전 담당자가 다시 확인해요.
의료기관 개설자는 비급여 진료비용으로 고지한 금액과 제증명수수료로 게시한 금액을 초과해 받을 수 없어요. 4
작성 제안: 검토가 끝나지 않은 항목에는 미확인 표시와 다음 확인할 공식 자료를 남겨요.
작성 제안: 근거 관리표에는 고시 제목과 함께 실제 읽은 항목과 단서의 위치를 기록해요. 변경이 없다고 판단한 항목에도 확인일을 남기고, 약제·행위·치료재료 중 어느 부분까지 확인했는지 구분해요. 진료 목적이 달라진 환자에게 기존 비급여 안내를 그대로 재사용하기 전에 해당 조건을 다시 읽어요. 직원 교육에서는 확정된 분류와 아직 검토 중인 분류를 나누어 설명해요. 미확인 항목이 수납 기본값으로 굳어지지 않도록 해요.
의원급은 연 1회 보고하고 대상 기간은 매년 3월 진료내역이에요. 5 별표 1 제1호 항목은 그달의 실제 진료내역과 관계없이 코드·명칭·의료기관 사용 코드·명칭·당해연도 단가를 보고해야 해요. 5 보건의료인·의료기기는 해당 항목 중 특이사항이 있는 경우만 작성해요. 5
흔한 실수
- 작성 제안: 진료과명만으로 모든 행위의 급여 여부를 고정하지 말아요.
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근거 조문
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조
①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4>
비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준
④ 의료기관의 장은 제3항에 따라 보고한 항목 중 [별표 1] 제1호에 해당하는 가격공개 항목에 대해 진료하는 항목 및 진료비용의 변경이 있는 경우, 변경된 날로부터 10일 이내에 그 변경사항을 보고하여야 한다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2010.12.23, 2018.9.28> ③ 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시한다. <신설 2018.9.28> ④제2항에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2018.9.28> ⑤ 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 환자나 질병의 특성을 고려하여 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의4에 따른 심사제도운영위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리해야 한다. <신설 2023.12.28> 1. 고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患)의 경우 2. 감염성 또는 근골격계 질환 등 진료를 위한 의료자원의 효율적 활용이 요구되는 경우 3. 뇌졸중, 급성심근경색증 등 초기 적극적 치료가 필요한 의료적 중대성이 인정되는 경우
의료법 제45조
제45조(비급여 진료비용 등의 고지) ① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 "비급여 진료비용"이라 한다)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다. <개정 2010.1.18, 2011.12.31, 2016.3.22> ② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는 제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다. <개정 2010.1.18> ③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지ㆍ게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조
제14조(결정 및 조정 등의 세부사항) 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상의 결정ㆍ조정, 요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 등에 필요한 세부사항과 제11조제8항에 따른 전문평가위원회의 종류ㆍ구성ㆍ운영, 평가의 내용ㆍ절차ㆍ방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2011.12.2, 2015.9.21, 2018.12.31>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제1호~제3호
■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] <개정 2026. 4. 15.>
비급여대상(제9조제1항관련)
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또
는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점
(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기
질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고
시하는 질환
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는
사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡
인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌
외모개선 목적의 수술
다. 치과교정. 다만, 선천성 기형으로 저하된 씹는 기능 및 발음 기능을 개선
하기 위한 치과교정으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외
한다.
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악
안면) 교정술
마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료
아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복
지부장관이 정하여 고시하는 진료
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는
경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자
등에게 실시하는 건강검진 제외)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구
강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로
치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경
우는 제외한다.
라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을
위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지
않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색
(치아홈메우기)은 제외한다.
마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검
사
사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여
고시하는 예방진료선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 별표 2의2
[별표 2의2] 선별급여 목록(제9조제3항 관련)
1. 선별급여
가. 행위
┌────┬───────┬────┬───────────┬───┬───┬──┬──┬─────┬─┐
│항목주1)│분류(장, │분류번호│분류명 │본인 │적용 │평가│평가│최초 │비│
│ │절) │ │ │부담률│일 │주기│완료│시행일주2)│고│
│ │ │ │ │ │ │ │차수│ │ │
├────┼───┬───┼────┼───────────┼───┼───┼──┼──┼─────┼─┤
│도수치료│제7편 │제2부 │관리1가 │도수치료[1일당]-상급 │95% │2026-0│3년 │ │2026-07-01│ │
│ │ │ │ │종합병원·종합병원· │ │7-01 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │병원 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │관리1나 │도수치료[1일당]-요양병│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │원·정신병원 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │관리1다 │도수치료[1일당]-치과 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │병원 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │관리1라 │도수치료[1일당]-한방 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │병원 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │관리1마 │도수치료[1일당]-보건 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │의료원 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │관리1바 │도수치료[1일당]-의원 │ │ │ │ │ │ │
└────┴───┴───┴────┴───────────┴───┴───┴──┴──┴─────┴─┘
주 1) 행위의 분류번호를 통합하는 하나의 항목 명칭을 기재
2) 해당 항목이 처음 선별급여로 적용된 시행일 기재
비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준 제6조
제6조(보고 횟수) 규칙 제42조의3제1항에 따른 의료기관별 보고 횟수는 다음 각호와 같다.1. 법 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 : 연 1회2. 법 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 : 반기별 1회
비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준 별표 2 제1호
[별표 2] 비급여 진료비용 등의 보고범위 및 세부내역 등(제5조제2항 관련) 1. 비급여진료비용등에 대한 보고내역 ○ 의료기관의 장은 [별표 1] 제1호 및 제2호 항목에 대하여 다음의 내용을 보고해야 한다. - 보고 대상이 되는 기간은 다음과 같다. 1) 제6조제1호의 의원급 의료기관 : 매년 3월에 진료한 보고내역 2) 제6조제2호의 병원급 의료기관 : 매년 3월(상반기 보고 시) 및 9월(하반기 보고 시)에 진료한 보고내역 ○ 의료기관의 장은 [별표 1] 제1호 항목에 대해서는, 3월(병원급ㆍ의원급) 또는 9월(병원급)에 실제 진료내역이 있는지와 관계없이 9)코드~12)의료기관 사용 명칭, 15)당해연도 단가, 21)보건의료인, 22)의료기기를 보고해야 한다. ┌────────────────────────────────┐ │보고내역 │ ├──┬───────────┬────┬────────────┤ │의료│1) 의료기관 식별번호 │기준 │13) 항목구분 │ │이용│2) 일련번호 │ │14) 코드구분(진료유형) │ │구분│3) 생년, 성별 ├────┼────────────┤ │ │4) 보험자 종별구분 │금액 │15) 당해년도 단가 │ │ │5) 진료과목 코드 │등 │16) 실시빈도 │ │ │6) 입원/외래 구분 │ │17) 비용 │ │ │7) 입원기간 │ │ │ ├──┼───────────┼────┼────────────┤ │항목│8) 영역구분(보고분야) │진료 │18) 주상병명 │ │ │9) 코드 │내역 │(희귀질환 등은 공백처리)│ │ │10) 명칭 │ │19) 부상병명 │ │ │11) 의료기관 사용 코드│ │(희귀질환 등은 공백처리)│ │ │12) 의료기관 사용 명칭│ │20) 주수술/시술명 │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │특이사항│21) 보건의료인 │ │ │ │ │22) 의료기기 등 │ └──┴───────────┴────┴────────────┘ * 21번, 22번은 [별표 1] 제1호 항목 중 특이사항이 있는 경우만 작성
출처
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
- 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제45조
- 보건복지부 · 비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준 제6조·제7조제4항, 별표 2
- 보건복지부 · 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 별표 2의2
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조