8.1.1 법정 비급여·임의비급여·전액본인부담의 구분

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

작성 제안: 환자가 전액 냈는지만 보지 말고, 급여에서 제외되거나 본인이 부담하게 된 법적 근거부터 확인해요.

꼭 기억할 것

• 환자의 동의만으로 임의비급여 비용 징수가 정당해지지는 않아요. ⁴
• 요양급여 대상 비용으로 확인됐다는 심사평가원의 통보를 받은 요양기관(건강보험 진료를 제공하는 기관)은 더 받은 금액을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 해요. ⁶

수납 금액과 보험 분류는 다른 질문이에요

작성 제안: 요양기관은 건강보험 진료를 제공하는 기관, 본인일부부담금은 급여비용 중 환자가 법에 따라 내는 몫으로 읽어요.

작성 제안: 고시는 행정기관이 정해 알리는 규정, 별표는 규정에 붙은 표로 읽어요.

요양급여는 건강보험이 정한 진찰·검사·치료 등의 급여를 말하고, 비급여는 그 대상에서 제외된 사항을 말해요. ¹

행위와 치료재료는 비급여로 정한 것을 제외하는 구조이고, 약제는 보건복지부장관이 급여 대상으로 결정하여 고시한 것이 급여 대상이에요. ¹

작성 제안: 공단 청구 여부만으로 비급여를 분류하지 말고 급여 제외 규정을 확인해요.

작성 제안: 법정 비급여인지 볼 때는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 별표 2와 해당 항목의 고시를 함께 읽어요.

작성 제안: 급여목록에 이름이 있는지와 실제 진료 조건이 그 기준에 맞는지를 나눠 확인하는 방식으로 분류표를 만들어 두기를 권해요.

작성 제안: 이 절에서 먼저 물을 질문은 “얼마를 받을까”보다 “어떤 근거로 환자에게 부담시키는가”예요.

비급여 대상은 급여 제외 규정으로, 전액본인부담은 급여비용의 부담 규정으로 출발점이 다르기 때문이에요. ^{1, 2, 3}

작성 제안: 같은 검사명이라도 실제 적용하려는 조건을 빠뜨리지 않도록 기준 문구를 작업표에 함께 붙여 두기를 권해요.

법정 비급여와 전액본인부담을 나눠요

법정 비급여는 요양급여 대상에서 제외하는 규정에 근거해요. ^{1, 2}

전액본인부담은 요양급여비용 중 본인이 부담할 항목과 부담률에 관한 규정에 근거해요. ³

환자가 창구에서 비용을 모두 내더라도 두 분류는 같은 뜻이 아니에요. ^{1, 2, 3}

국민건강보험법 시행규칙 별표 6은 요양급여 절차를 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우 등을 본인부담 항목으로 정해요. ⁹

같은 별표의 본인부담률은 원칙적으로 100분의 100이지만 항목별 단서도 있으므로, 별표에 있다는 이유로 모든 경우를 전액 부담이라고 묶으면 안 돼요. ⁹

작성 제안: 실무용 분류표에는 항목명 옆에 “비급여 제외 근거” 또는 “요양급여 본인부담 근거”를 적어 두기를 권해요.

요양급여비용은 공단 이사장과 의약계 대표자의 계약으로 정하며, 계약 미체결 시 법정 절차에 따라 보건복지부장관이 정해요. ⁵

정해진 비용의 명세는 보건복지부장관이 고시해야 해요. ⁵

작성 제안: 전액본인부담 항목에 비급여 가격을 임의로 적용하지 말고 해당 요양급여비용 기준과 부담률을 대조해요.

임의비급여는 동의서로 해결되지 않아요

임의비급여는 법령상 기준과 절차에 따르지 않고 의료기관이 임의로 비급여로 처리하는 경우를 가리켜요. ⁴

환자와 비급여로 합의했다는 이유만으로 비용 징수가 정당해지는 것은 아니며, 그 비용은 원칙적으로 과다본인부담금에 포함돼요. ⁴

대법원은 예외를 판단할 때 진료 당시 제도 안의 편입·비용 조정 절차가 마련되어 있지 않았거나, 절차가 있어도 진료의 내용·시급성, 절차의 내용·소요 시간·진행과정 등 구체적 사정상 이를 회피했다고 보기 어려운 상황을 보았어요. ⁴

여기에 의학적 안전성·유효성과 기준을 벗어날 의학적 필요성, 내용·비용에 관한 사전의 충분한 설명과 본인 부담 진료에 대한 동의가 함께 있어야 한다고 보았어요. ⁴

이 예외 사정의 증명책임은 요양기관에 있으므로 동의서 서명 하나를 예외 인정과 같은 뜻으로 읽으면 안 돼요. ⁴

가격표를 만들기 전에 분류 기록을 남겨요

작성 제안: 분류 검토용 작업표에는 진료 내용, 적용하려는 급여·비급여 기준, 시행일, 확인이 필요한 조건을 적어 두기를 권해요.

작성 제안: 기준이 모호하면 가격 등록을 확정하기 전에 해당 항목의 공식 기준과 질의 결과를 먼저 모으는 편이 좋아요.

요양기관은 급여·비급여 여부가 불분명한 행위에 대해 신의료기술평가 및 평가 유예 신청 전에 보건복지부장관에게 확인을 신청할 수 있어요. ⁸

신청서와 해당 첨부서류는 심사평가원장에게 제출하며, 의료기기 제조업자·수입업자의 동시 신청에는 별도 단서가 있어요. ⁸

가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 부담한 비용이 비급여인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있어요. ⁶

심사평가원에서 요양급여 대상 비용으로 확인됐다는 통보를 받은 요양기관은 더 받은 금액을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 해요. ⁶

작성 제안: 환자에게는 분류의 근거를 설명하고, 개별 항목의 적법성을 이 절의 일반 설명만으로 확정하지 않도록 해요.

흔한 실수

• “환자가 원했으니 비급여”라고 분류하지 않아요. 합의 여부와 법령상 분류 근거를 따로 확인해요. ⁴
• 작성 제안: 전액본인부담과 비급여 가격을 구분하고 요양급여비용 기준을 먼저 대조해요.

근거 조문

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조

①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4>

국민건강보험법 제45조

제45조(요양급여비용의 산정 등)
① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>
④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.
⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.
⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.
⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

국민건강보험법 제48조

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)
① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지에 따른 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2022.6.10>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

제9조의2(요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인)
① 요양기관, 「의료법」 또는 「약사법」에 따른 의료인 단체, 의료기관 단체, 대한약사회 또는 대한한약사회(이하 "의약관련 단체"라 한다), 치료재료의 제조업자ㆍ수입업자(치료재료가 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직은행의 장을 말하며, 「의료기기법」 제15조의2제1항 각 호 외의 부분에 따른 희소ㆍ긴급도입 필요 의료기기인 경우에는 같은 법 제42조에 따른 한국의료기기안전정보원의 장을 말한다. 이하 같다)는 보건복지부장관에게 요양급여대상 또는 비급여대상 여부가 불분명한 행위에 대하여 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한다) 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따른 신의료기술평가 유예 신청 전에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부의 확인을 신청할 수 있다. 다만, 「의료기기법」 제6조제1항 및 제15조제1항에 따른 의료기기의 제조업자ㆍ수입업자가 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조의2제1항 및 제2항에 따라 신의료기술평가를 신청하는 경우에는 요양급여대상 또는 비급여대상 여부의 확인도 함께 신청할 수 있다. <개정 2016.7.29, 2016.8.4, 2019.6.12, 2020.4.3>
② 제1항에 따른 확인 신청은 그 확인을 신청하려는 자가 별지 제13호의2서식의 요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원장(제1항 단서에 따른 확인 신청은 식품의약품안전처장을 거쳐야 한다)에게 요양급여대상ㆍ비급여대상 여부의 확인 신청을 함으로써 이를 갈음한다. <개정 2016.7.29>
1. 다음 각 목 중 해당 서류(제1항 본문에 따른 확인 신청만 해당한다)
가. 소요 장비ㆍ재료ㆍ약제의 제조(수입) 허가증ㆍ인증서ㆍ신고증 및 관련 자료
나. 「의료기기법 시행규칙」 제64조에 따라 자료 제공 협조를 요청한 경우 제조(수입)허가ㆍ인증 신청서 및 접수증
2. 요양급여대상ㆍ비급여대상 여부에 대한 의견서
3. 국내ㆍ국외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료
③ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따라 확인 신청을 받은 경우에는 요양급여대상ㆍ비급여대상 여부를 확인하고, 정당한 사유가 없는 한 확인 신청을 접수한 날부터 30일 이내에 신청인(제1항 단서에 따른 확인 신청에 대해서는 식품의약품안전처장을 거쳐야 한다)과 「의료법」 제54조에 따른 신의료기술평가위원회에 그 결과를 통보해야 한다. 다만, 기존 결정 사례 등에 근거한 확인이 곤란하여 심층적 검토가 필요한 경우에는 30일의 범위에서 그 통보기간을 한 차례 연장할 수 있다. <개정 2016.7.29, 2017.1.24, 2019.6.12>
④ 신청인은 제3항에 따른 결과에 이의가 있는 경우 통보받은 날부터 30일 이내에 보건복지부장관(제1항 단서에 따른 확인 신청 결과에 대해서는 식품의약품안전처장을 거쳐야 한다)에게 이의신청을 하여야 하며, 이 경우 제3항의 절차를 준용한다. <개정 2016.7.29>
⑤ 보건복지부장관은 제3항에 따른 요양급여대상ㆍ비급여대상의 확인 또는 제4항에 따른 이의신청의 처리를 위하여 전문적 검토가 필요하다고 인정하는 경우에는 제11조제8항에 따른 전문평가위원회로 하여금 검토하게 할 수 있다. <신설 2017.9.1, 2018.12.31>

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제41조
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조
3. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제16조
4. 대법원 / 법제처 국가법령정보센터 · 대법원 2012. 9. 27. 선고 2011두11068 판결
5. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제45조
6. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제48조
7. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조
8. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2
9. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 별표6