7.9.2 소화기내과 내시경·조직검사·용종절제 청구

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

작성 제안: 내시경 진료는 검사·생검·병리·치료 기록을 나누고, 실제 병변과 시행 내용을 청구 항목에 맞춰요.

꼭 기억할 것

• 국가 암검진 중 별표 주4가 열거한 내시경 시술은 처치료에서 내시경검사료를 제외한 금액을 요양급여로 청구해요. ⁴

진료 목적과 실제 시행을 먼저 적어요

요양급여로 실시하는 각종 검사와 치료는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에만 시행해야 해요. ¹ 의료인은 증상·진단·치료 내용과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 해요. ²

작성 제안: 내시경을 시작한 이유와 검사 중 발견한 병변을 별도 칸에 적어요. 검진과 증상 평가 중 어떤 목적으로 시작했는지, 이후 치료로 이어졌는지 차례로 확인할 수 있게 기록 틀을 만들어요.

작성 제안: 내시경 관찰, 조직 채취, 병리 의뢰, 용종절제를 각각 구분해 기록해요. 병리 의뢰가 있다는 사실만 보고 모든 병변에 같은 시술 코드를 붙이지 않도록 해요. 검사가 끝난 뒤에는 역할을 나눠 확인해요. 담당 의사는 실제 시행한 술기와 병변별 기록을 확인해요. 청구 담당자는 확인된 기록을 해당 항목의 산정조건과 대조해요.

병변별 위치·크기·술기를 연결해요

심평원의 결장경하 종양수술 공개심의는 의무기록과 내시경 영상, 판독소견서를 함께 검토해 시술 필요성을 판단했어요. ³

작성 제안: 병변마다 위치, 크기, 모양, 제거 방법을 연결하고 영상에서 어느 병변인지 찾을 수 있게 표시해요. 용종 개수만 합산하기 전에 각 병변의 진료기록과 사용 술기가 맞는지 확인하도록 점검표를 구성해요.

이 공개심의에서는 일부 작은 용종의 올가미 절제 필요성이 객관적으로 확인되지 않아 청구한 시술을 그대로 인정하지 않은 사례가 있어요. ³

작성 제안: 이 사례 결과를 모든 작은 용종에 적용하는 규칙으로 일반화하지 않아요.

작성 제안: 청구할 술기명과 함께 그 방법을 선택한 임상 판단을 병변 기록에 담아요.

중복 산정은 항목별 근거를 붙여 판단해요

작성 제안: 검사료, 생검 관련 항목, 병리검사, 치료 시술, 치료재료를 대조표의 별도 행으로 만들어 사용해요. 각 행에는 실제 시행 여부와 결과물, 적용 코드, 동시산정 근거를 붙여요. 여기서 동시산정은 같은 진료에서 시행한 여러 항목의 비용을 함께 계산하는 것을 말해요. 적용 근거가 확인되지 않은 조합은 확정 청구 목록에 옮기기 전에 따로 검토해요.

작성 제안: 병리 결과가 회신되면 채취 부위와 검체 표기, 시술기록이 연결되는지 확인해요. 용기 수와 병변 수가 같다고 전제하지 않아요. 실제 검체 구성과 병리검사 산정단위를 대조할 담당자를 정해요. 소모품도 사용기록과 별도산정 근거를 분리해서 확인해요. 이 절에서는 생검·병리·시술의 모든 조합에 통용되는 중복 허용표나 재료별 인정 개수를 제시하지 않아요.

검진 중 치료로 바뀐 경우를 따로 검토해요

암검진 실시기준 별표 1 주4의 대상은 위·대장내시경검사 중 실시한 자761 내시경적 상부 소화관 이물 제거술, 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술, 자770 결장경하 종양비용이에요. ⁴ 해당 처치료에서 내시경검사료를 뺀 금액을 요양급여비용으로 청구해요. ⁴

작성 제안: 검진 접수 여부와 열거된 시술 해당 여부를 함께 대조해요.

작성 제안: 청구 전에는 담당 의사가 병변별로 실제 시행한 내용을 확인해요. 청구 담당자는 검진 여부와 중복 제한을 검토하고 검토일을 기록해요. 검사기록과 청구 내용이 다르면 원인을 확인해 실제 사실에 맞춰 바로잡아요.

기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 수정하는 것은 금지돼요. ²

작성 제안: 시행일이 다른 자료를 섞어 쓰지 않도록 기준 원문도 함께 보관해요.

흔한 실수

• 청구 코드에 맞춰 실제 시술기록을 고의로 바꾸면 안 돼요. ²

근거 조문

의료법 제22조제1항

①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>

의료법 제22조제3항

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제2호가목

    가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경
  우에 한하여야 한다.

암검진 실시기준 별표 1 주4

주4) 위내시경 및 대장내시경검사 중에 실시한 (자761)내시경적 상부 소화관 이물 제거술, (자765)내시경적 상부 소화관 종양 수술, (자767)결장경하 이물 제거술, (자770)결장경하 종양비용은 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 요양급여비용으로 산정하여 청구함

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표1 제2호가목
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조
3. 건강보험심사평가원 · 결장경하 종양수술 관련 공개심의사례
4. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 암검진 실시기준 별표1 주4