7.6.5 급여기준 질의·공개 심의사례와 내부 교육

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

심사는 법령·고시와 공고된 심사지침에 맞는지를 보는 일이에요. ² 작성 제안: FAQ 답변이나 공개 심의사례는 적용 시점과 대상을 확인한 뒤 내부 교육과 코드 변경에 옮겨요.

꼭 기억할 것

• 심사평가원장이 공고하는 심사지침은 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용해요. ²
• 심사결과에 조정내역이 있으면 심사평가원은 항목별·사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보해야 해요. ²

심사의 잣대는 법령·고시·공고 지침이에요

심사평가원은 의료법·약사법 등 보건의료관계법규, 요양급여기준규칙과 그에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항, 요양급여비용 산정내역, 보건복지부장관이 정한 산정지침에 맞는지를 심사해야 해요. ² 행위·처치별 급여 인정 범위는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)' 고시에 있어요. ¹

이 고시는 2026-10-20 확인 기준 보건복지부고시 제2026-205호로 2026-09-30에 발령되어 2026-10-01부터 시행됐고, 세부 내용은 첨부 파일로 게시돼요. ¹

작성 제안: 진료과에서 자주 하는 검사·처치 목록을 만들고, 항목마다 근거 고시 이름·고시 번호·시행일을 적어 두면 질의나 사례를 볼 때 기준점이 돼요.

FAQ·심사지침·심의사례는 적용 범위가 달라요

심사기준을 적용할 때 불분명한 사항이 있으면 심사평가원장은 심사지침을 공고해 운영할 수 있고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용해야 해요. ² 전문분야별 교과서나 임상진료지침을 함께 활용하려면 같은 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고해야 해요. ²

심사평가원 '자주하는 질문' 게시판에서 급여기준 질문과 답을 찾아볼 수 있어요. ³ 작성 제안: 답변마다 게시일과 적용 대상이 적혀 있는지 보고, 없으면 현재 고시와 다시 맞춰 봐요. 2024-06-28 심의된 결장경하 종양수술 공개심의사례는 의무기록·내시경 영상·판독소견서를 검토해 필요성이 확인된 병변은 인정했고, 폴립절제술 필요성이 확인되지 않은 일부 병변은 청구대로 인정되지 않았어요. ⁵ 작성 제안: 이 사례는 2024년 심의 당시 기준에 따른 판단이므로, 그 뒤 고시가 바뀌었는지 함께 확인해요.

작성 제안: FAQ 답변은 '언제 게시된, 어떤 조건의 답'인지 함께 저장하고, 고시가 바뀌면 답변도 다시 확인해요. 작성 제안: 심의사례는 '이 기록이면 이렇게 판단됐다'는 예시로만 쓰고, 다른 환자에게 그대로 인정된다고 직원에게 안내하지 않아요.

조정 통보를 교육 자료로 바꿔요

심사결과에 조정내역이 있으면 심사평가원은 항목별·사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보해야 해요. ² 심사결과통보서에는 심사담당자의 성명과 전화번호, 심사위원 성명이 적혀요. ² 심사조정사항이 있으면 항목별·사유별 조정내역과 심사결정사항도 적혀요. ² 심사평가원은 횟수·기간 제한 항목 등 일부 항목은 비용을 지급한 뒤에도 심사내역을 확인할 수 있고, 새 조정사유를 확인하면 요양기관과 공단에 통보해요. ² 이 새 조정사유에 대한 이의신청 기간은 조정사유를 통보받은 날부터 세요. ²

심사평가원은 청구오류로 심사가 곤란하면 사유를 적어 반송하거나 2일의 기간 안에 수정·보완하도록 요청할 수 있어요. ² 진료기록부 등 심사자료 제출은 10일의 기간을 정해 요청하고, 그 안에 내지 않으면 다시 7일의 기간을 정해 요청해요. ²

작성 제안: 매달 조정된 항목을 사유별로 모아 '청구 착오(코드·수량 입력)', '기준 해석(인정 범위)', '기록 부족(필요성 기재)'으로 나눠요. 작성 제안: 청구 착오는 청구 프로그램 설정과 접수·수납 교육으로, 기준 해석은 근거 고시 조항을 붙인 사내 메모로, 기록 부족은 차트 서식 보완으로 연결해요. 작성 제안: 근거가 이해되지 않으면 통보서에 적힌 심사담당자에게 문의하고, 다툴 사안이면 P7-C6-S3(재심사조정청구와 이의신청을 구별해요)의 이의신청 기한을 함께 적어 둬요. 작성 제안: 심사자료 제출 요청을 받으면 기한을 달력에 적고, 의무기록·영상·판독소견서처럼 필요성을 보여 주는 기록을 기한 안에 내요.

기준이 바뀌면 시행일에 맞춰 코드와 교육을 고쳐요

이 절에서 연결한 심사평가원 게시판의 이름은 '공지사항'이고, 급여기준 고시 개정 안내도 게시돼요. ⁴

작성 제안: 공지를 볼 때마다 시행일, 바뀐 항목, 영향을 받는 청구코드, 내 의원 해당 여부를 한 줄씩 적어요. 작성 제안: 개정 고시 부칙의 시행일·적용례를 확인해 청구 프로그램 코드·묶음처방 변경이 그 시점 이후 진료분부터 적용되게 맞추고, 변경 전후 차이를 직원 교육 기록과 함께 보관해요. 작성 제안: 교육은 '무엇이 바뀌었나, 언제부터, 우리 의원에서 누가 무엇을 다르게 하나' 세 줄로 짧게 정리해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 다른 의원이 받은 질의 답변을 출처·날짜 없이 단톡방 캡처로 돌려 보며 기준으로 쓰지 않아요.
• 작성 제안: 새 심사지침을 공고 전 진료분에도 적용되는 것처럼 직원에게 안내하지 않아요. 심사평가원은 심사지침을 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용해야 해요. ²
• 작성 제안: 조정 사유를 확인하지 않고 같은 항목을 계속 청구하지 않아요.

근거 조문

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조(관련 부분 연속 발췌)

② 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다.1. 「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」, 「마약류 관리에 관한 법률」 등 보건의료관계법규2. 법 제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 ‘중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 포함한다.)3. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침③ 심사평가원장은 요양급여비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위하여 별도의 전문심사위원회를 설치ㆍ운영할 수 있다.④ 심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.⑤ 심사평가원장은 제4항에 따른 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제4항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제8조(관련 부분 연속 발췌)

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) 제1항

제3조(심사청구서 및 명세서의 수정ㆍ보완 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조(심사관련 자료제출 등) 제2항

② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제11조(심사결과에 대한 이의신청) 제1항

① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조의2 제3항

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다.1. 법 시행령(이하 "영"이라 한다) 제21조제3항에 따른 요양급여2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항4. 법 제43조에 따른 신고 사항에 대한 사실여부 확인5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여) — 보건복지부고시 제2026-205호
2. 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제3조·제4조·제4조의2·제5조·제8조·제11조
3. 건강보험심사평가원 · 심평원 자주하는 질문(R08)
4. 건강보험심사평가원 · 심평원 공지사항(R09)
5. 건강보험심사평가원 · 결장경하 종양수술 관련 공개심의사례