7.4.2 65세 이상 외래 본인부담 구간
이 절을 마치면
연령·총액 구간·의료기관 유형을 확인하는 계산 절차를 배워요.
요약
65세 이상 의원 외래는 요양급여를 받는 사람의 연령과 급여 총액 구간을 함께 봐요. 1, 2
꼭 기억할 것
- 다른 경감·별도 부담 항목이 없고 의약분업 예외지역이 아닌 의원의 65세 이상 외래에서 급여 총액이 15,000원 이하면 본인부담액은 1,500원이에요. 2
- 다른 경감·별도 부담 항목이 없고 의약분업 예외지역이 아닌 의원의 65세 이상 외래에서 급여 총액이 20,000원 초과 25,000원 이하면 총액의 20%를 부담해요. 2
연령과 기관부터 맞춰요
작성 제안: 의약분업 예외지역은 의사의 처방과 약사의 조제를 나누는 원칙에 예외가 인정되는 지역이에요.
작성 제안: 정액은 정해진 금액, 정률은 정해진 비율을 말해요. 작성 제안: 산정특례는 특정 질환 등의 본인부담을 낮추는 기준이에요. 작성 제안: 차상위 경감은 일정 소득·질환 등 요건에 따른 본인부담 경감이에요.
이 절은 의약분업 예외지역이 아닌 의원에서 다른 경감·특례 없이 외래진료를 받는 건강보험 환자를 중심으로 설명해요. 1, 2
시행령은 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우를 규정해요. 1
작성 제안: 이 문구는 진료받은 날의 연령을 판단한다는 뜻이에요.
생일 경계의 구체적인 전산 처리는 확인하지 못했어요.
작성 제안: 접수 단계에서 생년월일과 진료일을 맞춰 보면 좋아요.
한의원은 의원과 같은 별표 3의 다른 줄을 적용하며, 투약 처방을 하지 않으면 금액 구간과 부담액이 같아요. 2
시행규칙은 의원 등의 외래 구간을 별표 3에, 약국 구간을 별표 4에 정하고 있어요. 2, 5, 6
한의원과 의약분업 예외지역 의원은 투약 처방 여부에 따라 표의 적용 줄도 달라요. 2
작성 제안: 직원 교육용 구간표 위에 적용 기관과 제외 조건을 함께 써 두면 좋아요.
별표 3 첫 줄에는 의약분업 예외지역을 제외한 의원·치과의원과 한방과를 제외한 보건의료원이 함께 들어가요. 2
한의원 등 둘째 줄에서 투약 처방을 하면 총액 15,000원 이하 1,500원, 15,000원 초과 25,000원 이하 10%, 25,000원 초과 30,000원 이하 20%예요. 2
금액 경계를 포함하는 쪽을 읽어요
일반 의원의 급여 총액이 15,000원 이하면 1,500원을 부담해요. 2
15,000원을 넘고 20,000원 이하면 급여 총액의 10%예요. 2
20,000원을 넘고 25,000원 이하면 급여 총액의 20%예요. 2
25,000원을 넘으면 다른 예외가 없는 경우 일반 의원 외래의 30% 기준으로 돌아가요. 1, 2
경계에 정확히 해당하는 금액은 넘지 않는 구간에 들어가요. 2
예를 들어 20,000원은 10% 구간이고, 25,000원은 20% 구간이에요. 2
해당 구간의 부담률은 경계 금액을 넘은 부분에만 곱하는 것이 아니라, 그 구간의 급여 총액에 곱해요. 2
작성 제안: 구간표를 볼 때에는 아래 경계의 초과와 위 경계의 이하를 함께 읽어요.
고시된 만성질환자가 의원에서 고시 항목의 외래진료를 받으면 해당 비용의 20%(1세 이상 6세 미만은 14%)를 부담하는 별도 규정도 있어요. 1
임신부, 1세 미만 영유아, 고시 금액 이하인 65세 이상, 희귀난치성질환등 환자, 기준 중위소득 50% 이하이면서 고시 요건에 해당하는 사람은 이 규정의 대상에서 제외해요. 1
계산 예로 전산 출력값을 점검해요
법령에 있는 경계 금액으로 계산하면 급여 총액 15,000원에서는 정액 1,500원이에요. 2
총액 20,000원에서는 20,000원 × 10% = 2,000원이에요. 2
총액 25,000원에서는 25,000원 × 20% = 5,000원이에요. 2
이 예들은 다른 경감이나 별도 부담 항목이 없는 일반 의원 외래를 가정한 계산이에요. 1, 2
검사나 처치가 추가되면 같은 환자라도 그날의 급여 총액이 다른 구간에 들어갈 수 있어요. 2
작성 제안: 이전 방문에서 받은 본인부담액을 이번에도 그대로 복사하지 않아요.
작성 제안: 내과의 반복 처방 환자나 이비인후과의 연속 치료 환자에게는 이번 진료의 급여 총액과 적용 구간을 나누어 설명하면 좋아요.
계산을 끝낸 뒤에는 외래의 100원 미만 제외 규정도 적용해요. 1
일반 구간표 밖의 예외와 시행일을 구분해요
의원에서 정해진 질병의 외래진료를 계속 받겠다는 의사를 정해진 절차·방법으로 표시하면 그 다음 진료부터 진찰료의 20%와 나머지 급여비용의 30%를 더하는 별도 산식이 있어요. 1
다만 65세 이상이고 총액이 부령 기준을 넘지 않으면 부령에서 정한 본인부담액을 적용해요. 1
시행규칙 별표 3의 비고에는 특정 고시 항목이 섞인 경우 별도 계산식도 있어요. 2
따라서 나이와 총액만으로 모든 청구 조합의 부담액을 확정할 수는 없어요. 1, 2
산정특례·차상위 등 다른 경감 자격이 있는 환자는 일반 노인 외래 구간표를 넣기 전에 해당 적용 규정을 대조해요. 1
공식 원문 확인 자료에는 연간 외래진료 300회 초과분의 본인부담 90% 개정이 2027-01-01 시행 예정으로 정리돼 있어요. 아동·임산부와 장애인·희귀난치성질환등 환자 중 고시된 사람 등 별표 2 제5호의2 단서의 제외 대상도 있어요. 1, 3
이를 2026-11-01에 이미 시행 중인 기준처럼 적용하지 않아요. 3
저장된 시행령 별표에는 개정 문구가 들어 있으므로 표제의 시행일만 보고 모든 항목의 시행일이 같다고 읽지 않는 것이 중요해요. 1, 3
작성 제안: 실무 점검표는 진료일, 연령, 기관유형, 자격·특례, 급여 총액, 적용 구간, 본인부담액 순으로 구성해요.
작성 제안: 환자 안내문에는 일반 구간표가 적용되는 조건을 먼저 적어요.
작성 제안: 특례가 있는 환자에게 일반 구간표만 제시하지 않도록 수납 담당자와 함께 가상의 계산 상황을 검토해요.
작성 제안: 이 점검표는 개별 환자의 청구 결과를 미리 확정하는 서류가 아니라 내부 확인을 위한 제안이에요.
2026-11-01에는 연간 외래진료 365회 초과 기준이며, 300회 초과로 바꾸는 개정은 2027-01-01부터 시행해요. 3
별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액은 본인부담상한액을 계산할 때 더하지 않아요. 4
흔한 실수
- 초과분에만 부담률을 곱하지 말고 해당 구간의 총액에 적용해요. 2
- 별표의 개정 숫자를 부칙 시행일보다 먼저 전산 설정에 넣지 않아요. 3
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근거 조문
국민건강보험법 시행규칙 제13조 제1항
① 외래진료 및 고가(高價)의 특수 의료장비를 이용한 진료의 경우에 영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목에 따른 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 3과 같다. <개정 2018.6.29>
국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호 본문
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하 는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다.
국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호나목 의원 일반환자·예외환자 및 비고
│의원, │모든 │일반환자 │요양급여비용 총액 × 30/100(임신부 외래진료의 │ │치과의원, │지역 │ │경우에는 10/100, 1세 미만 영유아 외래진료의 경 │ │한의원, │ │ │우에는 5/100). │ │보건의료원│ │ │다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 │ │ │ │ │해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하 │ │ │ │ │는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 │ │ │ │ │금액을 본인일부부담금으로 한다. │ │ │ ├──────┼─────────────────────────────┤ │ │ │의약분업 │(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 30/100(임 │ │ │ │예외환자 │신부 외래진료의 경우에는 10/100, 1세 미만 영유 │ │ │ │ │아 외래진료의 경우에는 5/100) + 약값 총액 × │ │ │ │ │30/100(1세 미만 영유아의 경우에는 21/100). │ │ │ │ │다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 │ │ │ │ │해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하 │ │ │ │ │는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 │ │ │ │ │금액을 본인일부부담금으로 한다. │ ├─────┼───┼──────┼─────────────────────────────┤ │보건소, │모든 │ │요양급여비용 총액 × 30/100. 다만, 요양급여비 │ │보건지소, │지역 │ │용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 │ │보건진료소│ │ │않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부 │ │ │ │ │부담금으로 한다. │ ├─────┴───┴──────┴─────────────────────────────┤ │비고 │ │ 1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 조현병 │ │(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환 │ │자, 같은 항 제4호 중 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군 │ │감염병환자 및 같은 항 제8호ㆍ제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호 │ │가목에 따라 요양급여비용 총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다. │ │ 2. 위 표에서 "약값 총액"이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 │ │말한다. │ │ 3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비 │ │용 총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액으로 한정한다. │ │ 4. 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용) │ │하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우 │ │에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정한다. │ │이하 같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으 │ │로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용 │ │의 100분의 20(1세 미만 영유아의 경우에는 14/100)을 더한 금액을 본인일 │ │부부담금으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다. │ │ 5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보 │ │건복지부장관이 정하는 절차 또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다 │ │는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터 (진찰료 총 │ │액 × 20/100) + [(요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 30/100]에 해당 │ │하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 │ │이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 │ │않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. │ │ 6. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 해당 유산 또는 사산에 따른 외래진료 │ │는 위 표에 따른 임신부 외래진료에 포함한다. │ └──────────────────────────────────────────────┘
국민건강보험법 시행규칙 별표 3 제1호
1. 영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목에 따라 65세 이상인 가입자 및 피부양자
가 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 요양급여를 받는 경우의 본인부
담액은 다음과 같다.
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓
┃기관 종류 │요양급여비용 총액에 관한 조건 │본인부담액 ┃
┠──────────┼────────────────────┼────────┨
┃의원ㆍ치과의원(의약 │요양급여비용 총액이 15,000원을 넘지 │1,500원 ┃
┃분업 예외지역은 제외│않는 경우 │ ┃
┃한다) 및 보건의료원 ├────────────────────┼────────┨
┃(한방과는 제외한다) │요양급여비용 총액이 15,000원을 넘고 │요양급여비용 ┃
┃ │20,000원을 넘지 않는 경우 │총액 × 10/100 ┃
┃ ├────────────────────┼────────┨
┃ │요양급여비용 총액이 20,000원을 넘고 │요양급여비용 ┃
┃ │25,000원을 넘지 않는 경우 │총액 × 20/100 ┃
┠──────────┼──────┬─────────────┼────────┨
┃의원ㆍ치과의원(의약 │투약 처방을 │요양급여비용 총액이 │1,500원 ┃
┃분업 예외지역만 해당│하는 경우 │15,000원을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃한다), 보건의료원(한│ ├─────────────┼────────┨
┃방과만 해당한다) 및 │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃한의원 │ │15,000원을 넘고 25,000원 │총액 × 10/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ │ ├─────────────┼────────┨
┃ │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃ │ │25,000원을 넘고 30,000원 │총액 × 20/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ ├──────┼─────────────┼────────┨
┃ │투약 처방을 │요양급여비용 총액이 │1,500원 ┃
┃ │하지 않는 │15,000원을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ │경우 ├─────────────┼────────┨
┃ │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃ │ │15,000원을 넘고 20,000원 │총액 × 10/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┃ │ ├─────────────┼────────┨
┃ │ │요양급여비용 총액이 │요양급여비용 ┃
┃ │ │20,000원을 넘고 25,000원 │총액 × 20/100 ┃
┃ │ │을 넘지 않는 경우 │ ┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛
비고
위 표 중 본인부담액이 "요양급여비용 총액 × 20/100"에 해당하는 경우로서,
영 별표 2 제3호파목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목(이하
이 비고에서 "고시항목"이라 한다)에 대해 요양급여를 하는 경우 본인부담액
은 (요양급여비용 총액 - 고시항목에 대한 요양급여비용) × 20/100 + 고시
항목에 대한 요양급여비용 × 10/100으로 한다.국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호더목(만성질환)
더. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자가 의원에서 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 항목의 외래진료를 받는 경우에는 해당 요양급여비용
의 100분의 20(1세 이상 6세 미만의 아동은 해당 요양급여비용의 100분
의 14). 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람이 외래진료를 받는 경우
에는 제외한다.
1) 임신부
2) 1세 미만의 영유아
3) 65세 이상인 사람(해당 요양급여비용이 보건복지부장관이 정하여 고시하
는 금액 이하인 경우로 한정한다)
4) 희귀난치성질환등을 가진 사람
5) 소득인정액이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소
득의 100분의 50 이하인 사람으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는
요건에 해당하는 사람국민건강보험법 시행령 제19조 제3항(상한액 계산 제외)
③ 법 제44조제2항제1호에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다. <개정 2018.6.26, 2019.4.2, 2019.6.11, 2019.10.22, 2020.10.7, 2021.6.29, 2023.6.20, 2023.11.7, 2024.4.19, 2024.8.20> 1. 별표 2 제1호가목1)에 따라 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)ㆍ정신병원 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액 1의2. 별표 2 제1호다목3)에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병을 주 질병ㆍ부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료에 대해 같은 표 제1호나목 또는 제3호너목에 따라 부담한 금액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람이 부담한 금액은 제외한다. 가. 임신부 나. 6세 미만의 사람 다. 별표 2 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자 라. 별표 2 제3호카목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 난임진료를 받은 사람 마. 다음 법률 규정에 따라 의료지원을 받는 의료지원 대상자 1) 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제33조 2) 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제2항 3) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제41조 4) 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조 5) 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제50조 6) 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조 7) 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조 8) 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제32조 2. 별표 2 제3호라목5)ㆍ6)ㆍ9) 및 10)에 따라 부담한 금액 3. 별표 2 제3호사목 및 거목에 따라 부담한 금액 4. 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액 4의2. 별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액 5. 별표 2 제6호에 따라 부담한 금액
출처
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 별표2
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 별표3
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 대통령령 제36675호 개정문·부칙
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행령 제19조
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 제13조
- 법제처 국가법령정보센터 / 보건복지부 · 국민건강보험법 시행규칙 별표4