7.2.4 진료일 기준 고시와 소급 적용 여부

원문 대조 2026-10-21 · AI 초안

요약

고시의 발령일·시행일과 진료일·청구일을 나누고, 새 항목·심사지침·소급 적용은 각 근거가 정한 진료분에만 붙여요. ^{1, 2, 3, 4, 9}

꼭 기억할 것

• 비용 계약 때 상대가치점수가 고시되지 않았던 새 요양급여 항목의 비용 계약은 그 점수의 고시일 이후 최초로 실시된 해당 항목의 요양급여부터 적용해요. ²
• 심사평가원장이 공고한 심사지침은 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용해요. ³
• 보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성돼요. ⁵

네 날짜를 나눠 적어요

작성 제안: 발령일은 고시가 나온 날, 시행일은 효력이 생기는 날이에요. 진료일은 실제 진료한 날, 청구일은 심사평가원에 심사청구한 날이에요. 이 날짜들은 나눠 적어요.

작성 제안: 부칙은 시행일과 경과조치(새 기준으로 넘어가는 동안의 처리 규칙)를 적는 고시 끝부분이에요.

보건복지부고시 제2026-205호(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정)는 2026년 9월 30일에 발령되었고, 부칙에서 2026년 10월 1일부터 시행한다고 정해요. ⁴

같은 날 발령된 제2026-202호(행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정)도 2026년 10월 1일부터 시행해요. ⁹

두 고시는 발령 다음 날 시행되어, 발령일과 시행일의 차이가 1일이에요(10월 1일 − 9월 30일). ^{4, 9}

행정절차법은 행정청이 정책·제도·계획을 수립·시행하거나 변경하려면 예고하도록 하고, 행정예고기간은 20일 이상으로 해요. ⁶

다만 긴급한 사유로 예고가 현저히 곤란한 경우, 법령등을 단순히 집행하기 위한 경우, 정책등의 내용이 국민의 권리·의무나 일상생활과 관련이 없는 경우, 예고가 공공의 안전이나 복리를 현저히 해칠 우려가 상당한 경우에는 예고를 하지 않을 수 있어요. ⁶

긴급한 필요가 있으면 예고기간을 단축할 수 있지만 10일 이상이어야 해요. ⁶

작성 제안: 개별 급여 고시가 행정예고를 거쳤는지는 고시마다 확인해요. 예고 단계에서 바뀔 코드를 미리 표시해 두어요.

보건복지부는 도수치료 관리급여를 2026년 7월 1일부터 시행한다고 알렸어요. ⁸

작성 제안: 정형외과 중심 항목이지만, 시행일 전후 진료를 나눠 보는 연습 사례로 삼아요.

청구일이 아니라 진료일에 붙는 기준을 찾아요

상대가치점수가 고시되지 않은 새 요양급여 항목의 비용 계약은 장관이 그 항목의 상대가치점수를 고시하는 날에 체결된 것으로 봐요. ²

그 계약은 고시일 이후 최초로 실시된 해당 항목의 요양급여부터 적용해요. ²

작성 제안: 법령의 '이후'는 그 날을 포함하는 말이에요. 개별 고시 부칙에 시행일이 따로 적혀 있으면(예: 9월 30일 발령·10월 1일 시행) 그 시행일도 함께 확인해요.

심사평가원장은 심사기준을 적용하면서 불분명한 사항이 있으면 심사지침을 공고해 운영할 수 있어요. ³

이 심사지침은 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용해야 해요. ³

작성 제안: 시행일 전에 한 진료를 시행일 뒤에 청구하더라도 새 항목·새 지침을 그 진료에 바로 적용하지 않도록 해요. 해당 근거가 정한 적용 대상 진료분을 먼저 확인해요.

작성 제안: 부칙에 경과조치가 없는 일반 고시를 진료일과 청구일 중 무엇에 맞춰 적용하는지는 이 절에서 원문으로 확인하지 못했어요. 심사평가원 안내로 확인한 뒤 원내 기준을 정해요.

소급 적용은 근거가 있는 경우에만 읽어요

작성 제안: 소급 적용은 고시가 나오기 전의 날짜부터 새 기준을 적용하는 것을 말해요.

요양기관 등이 행위의 요양급여대상 여부 결정신청을 하려면, 신의료기술 평가결과 고시 등 이후 가입자등(가입자와 피부양자)에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내에 장관에게 신청해야 해요. ¹

장관은 원칙적으로 정당한 사유가 없으면 결정신청일부터 100일 이내에 심의를 거쳐 요양급여대상 여부를 결정해 고시해야 해요. 다만 평가 유예 신의료기술은 신의료기술평가 결과 안전성·유효성이 고시된 뒤에 요양급여 결정 절차를 진행해요. ¹

이때 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 서류를 송부받은 경우라면 장관의 결정·고시 기한은 평가결과 고시 이후 30일이에요. 제11조제7항이 정한 평가·재평가 등의 절차에 걸리는 기간은 처리기한에서 빼요. ¹

요양급여대상으로 결정·고시되면, 신청기간 안에 신청하지 않은 요양기관에도 제10조제1항 각 호의 날부터 소급해 요양급여대상으로 적용해요. ¹

장관이 직권으로 결정·고시한 요양급여대상도 제10조제1항 각 호의 날부터 소급해 적용해요. ¹

작성 제안: 소급 대상 기간의 진료를 어떤 방식으로 다시 청구하는지는 해당 결정 고시와 심사평가원 안내를 따로 확인해요.

작성 제안: 내과·이비인후과에서 신의료기술 검사를 처음 도입하면 최초 실시일과 근거 고시 번호를 함께 기록해요. 그 기준이 평가 유예 고시·평가결과 고시·혁신의료기술 고시 중 어느 것인지도 표시해 두어요.

폐지·신설 코드와 누락분을 관리해요

제2026-205호는 면역조직(세포)화학검사(나567) Level Ⅱ 세부인정사항에 CLDN18 항목을 신설해요. ⁴

제2026-202호는 복강내 온열 항암화학요법(자-248-1)의 주 1.을 삭제하고 나머지 주 번호를 당겨요. ⁹

두 고시 모두 통합본이 아닌 일부개정문이고, 부칙에는 시행일 외에 경과조치 문구가 없어요. ^{4, 9}

작성 제안: 신구조문 대비표의 현행·개정 열과 비고(신설·삭제)를 원내 확인표로 옮겨요.

작성 제안: 확인표에는 고시 번호, 개정 대상 고시(번호·시행일), 발령일, 시행일, 적용 진료분을 정리해요. 신설·삭제 코드, 경과조치, 원문 위치, 확인자도 함께 남겨요.

추가청구는 지급받은 명세서에서 누락된 진료내역만 내고, 원래 접수번호와 명세서일련번호를 연결해요. ⁷

보완청구는 심사불능(심사평가원이 심사할 수 없다고 처리한 건) 사유를 고쳐 원청구와 구별해 내요. ⁷

추가청구한 명세서가 다시 심사불능되면 사유를 고쳐 추가청구 건으로 다시 내요. ⁷

보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고, 보험급여 비용의 청구로 시효가 중단돼요. ⁵

작성 제안: 개정 고시가 나오면 시행일 직전 몇 주의 진료분에 누락·오적용이 없는지 한 번 더 대조해요.

흔한 실수

• 청구하는 날 시행 중인 지침을 그 전 진료에도 그대로 적용하는 실수: 심사지침은 공고한 이후의 진료분부터 적용돼요. ³
• 새 항목의 비용 계약 적용일을 청구일로 판단하지 않아요. 계약 때 상대가치점수가 고시되지 않았던 항목의 비용 계약은 그 고시일 이후 최초로 실시된 해당 항목의 요양급여부터 적용돼요. ²
• 누락분을 발견하고도 미루는 실수: 보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성돼요. ⁵

근거 조문

국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등) 제4항

④ 제1항에 따라 계약을 체결할 때 상대가치점수가 고시되지 아니한 새로운 요양급여 항목의 비용에 대한 계약은 제2항에 따라 보건복지부장관이 같은 항목의 상대가치점수를 고시하는 날에 체결된 것으로 본다. 이 경우 그 계약은 그 고시일 이후 최초로 실시된 해당 항목의 요양급여부터 적용한다.

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조 제4항

④ 심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조(행위ㆍ치료재료의 요양급여 결정신청) 제1항 제1호

①요양기관, 의약관련 단체 또는 치료재료의 제조업자ㆍ수입업자는 법 제41조의3제1항에 따른 행위ㆍ치료재료(이하 "행위ㆍ치료재료"라 한다)에 대한 요양급여대상 여부의 결정신청을 하려는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 날부터 30일 이내에 보건복지부장관에게 신청해야 한다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2006.12.29, 2007.7.25, 2008.3.3, 2009.7.31, 2010.3.19, 2013.3.23, 2015.9.21, 2016.8.4, 2019.6.12, 2020.4.3, 2026.1.26>
1. 행위의 경우에는 다음 각 목에서 정한 날
가. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제6항에 따른 신의료기술평가의 유예 고시(이하 "평가 유예 고시"라 한다) 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날
나. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제4조제2항에 따른 신의료기술의 안전성ㆍ유효성 등의 평가결과 고시(이하 "평가결과 고시"라 한다) 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날
다. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제4조제2항에 따른 혁신의료기술의 안전성 등의 평가결과 고시(이하 " 혁신의료기술 고시"라 한다) 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조(행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여의 결정) 제1항 전단

①제10조에 따라 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 100일(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 서류를 송부받은 경우에는 평가결과 고시 이후 30일) 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시해야 한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조 제9항

⑨제1항에 따른 행위ㆍ치료재료가 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우에 제10조제1항의 규정에 의한 신청기간 내에 신청하지 않은 요양기관에 대해서는 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. <개정 2001.12.31, 2011.12.2, 2016.8.4, 2018.12.31>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조(직권결정 및 조정 등) 제1항 후단

이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다.

국민건강보험법 제91조(시효) 제1항 각 호 외의 부분

① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. <개정 2016.3.22>

국민건강보험법 제91조 제1항 제4호

4. 보험급여 비용을 받을 권리

국민건강보험법 제91조 제2항

② 제1항에 따른 시효는 다음 각 호의 어느 하나의 사유로 중단된다.
1. 보험료의 고지 또는 독촉
2. 보험급여 또는 보험급여 비용의 청구

행정절차법 제46조(행정예고) 제1항(본문·단서)

① 행정청은 정책, 제도 및 계획(이하 "정책등"이라 한다)을 수립ㆍ시행하거나 변경하려는 경우에는 이를 예고하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 예고를 하지 아니할 수 있다. <개정 2019.12.10>
1. 신속하게 국민의 권리를 보호하여야 하거나 예측이 어려운 특별한 사정이 발생하는 등 긴급한 사유로 예고가 현저히 곤란한 경우
2. 법령등의 단순한 집행을 위한 경우
3. 정책등의 내용이 국민의 권리ㆍ의무 또는 일상생활과 관련이 없는 경우
4. 정책등의 예고가 공공의 안전 또는 복리를 현저히 해칠 우려가 상당한 경우

행정절차법 제46조(행정예고) 제3항·제4항

③ 행정예고기간은 예고 내용의 성격 등을 고려하여 정하되, 20일 이상으로 한다. <개정 2022.1.11>
④ 제3항에도 불구하고 행정목적을 달성하기 위하여 긴급한 필요가 있는 경우에는 행정예고기간을 단축할 수 있다. 이 경우 단축된 행정예고기간은 10일 이상으로 한다. <신설 2022.1.11>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조 제10항

⑩ 제1항에도 불구하고 평가 유예 신의료기술의 경우에는 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성을 고시한 이후 행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여의 결정 절차를 진행한다. <신설 2015.9.21, 2016.7.29, 2016.8.4, 2018.12.31>

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조·제11조·제13조
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제21조
3. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조
4. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 보건복지부고시 제2026-205호(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정) 본문·부칙
5. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제91조
6. 행정안전부 / 법제처 국가법령정보센터 · 행정절차법 제46조
7. 건강보험심사평가원 · 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(2026년 7월판) 598~599쪽
8. 보건복지부 · 도수치료 관리급여 7월 1일 시행, 국민 의료비 부담 완화
9. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 보건복지부고시 제2026-202호(건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정) 본문·부칙