7.2.3 적응증·횟수·기간·병용 제한과 차트 기록
이 절을 마치면
행위별 급여요건을 진료기록의 확인 항목으로 바꿔요.
요약
요양급여(건강보험에서 정한 진료 등)의 적용요건과 환자별 사실을 연결하고, 실제 시행한 진료를 기록해요. 1, 2
꼭 기억할 것
- 의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가·수정해서는 안 돼요. 2
- 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 경구투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용할 수 있어요. 1
일반원칙과 세부기준을 구분해요
작성 제안: 경구투약은 먹는 약을 투여하는 것, 병용은 약을 함께 사용하는 것을 말해요.
작성 제안: 이 절에서 고시·공고는 담당 기관이 정해 알리는 기준 문서예요.
요양급여기준규칙 별표 1은 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위를 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하도록 해요. 1
제5조제2항은 세부 적용기준과 방법을 의약계·국민건강보험공단·건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 해요. 1
작성 제안: 검사 횟수와 간격은 항목별 세부기준의 적용일·대상·예외를 찾아 기록해요. 상병은 병명·부상명, 동시 산정은 여러 항목의 비용을 함께 계산하는 것을 말해요.
중증환자는 규칙 제5조제4항이 정한 시행령 별표 2 제3호마목의 중증질환자를 말해요. 1
규칙 제5조제4항의 장관 고시 중증환자 약제는 중증질환심의위원회 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 세부사항을 공고해요. 1
제5항은 만성질환 등의 경우로서 장관이 달리 적용할 필요를 인정하여 고시한 대상에 대해 심사제도운영위원회 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 공고하도록 해요. 1
작성 제안: 장관 고시와 심사평가원장 공고 중 해당 항목의 확인 경로를 적어요.
횟수·기간과 진료기록을 연결해요
규칙 별표 1 제1호아목은 의료급여를 받던 사람이 건강보험 가입자 또는 피부양자로 바뀐 경우를 다뤄요. 1
제5조제2항·제3항에 따라 기간·인정개수 등을 정한 행위·약제·치료재료는 건강보험 요양급여 내용과 이전 의료급여 수급 내용을 연계해 적용해요. 1
작성 제안: 확인표에는 항목명, 코드, 시행일, 대상, 인정 횟수·기간, 예외, 원문 위치를 정리해요.
작성 제안: 이전 시행일과 이번 시행일을 나란히 적어요. 자격 변경 전 기록을 확인하지 못했다면 남은 확인 항목으로 표시해요.
의료인은 환자의 주된 증상, 진단·치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 해요. 2
작성 제안: 내과 검사 목적, 내시경의 이전 결과, 청각검사를 선택한 증상과 소견은 실제 확인한 사실을 바탕으로 기록해요.
작성 제안: 이 기록 예시만으로 개별 검사의 급여 인정 여부를 단정하지 않아요.
허가 범위와 병용의 예외를 좁혀 읽어요
개설자가 동일한 요양기관은 같은 환자의 동일 상병에 대해 같은 날 외래 요양급여를 중복하여 실시해서는 안 돼요. 1
중복의 범위는 보건복지부장관이 고시해요. 1
작성 제안: 개별 검사 조합의 동시 산정은 해당 고시에서 확인해요.
약제는 허가·신고된 효능·효과 및 용법·용량 등의 범위 안에서 환자 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여해야 해요. 1
작성 제안: 효능·효과는 약의 쓰임, 용법·용량은 사용하는 방법과 양을 말해요.
안전성·유효성 등이 정해진 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 장관이 고시한 의약품은 허가·신고 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있어요. 1
중증환자에게 처방·투여하는 장관 고시 약제는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위에서 사용할 수 있어요. 1
중증환자 치료에 특히 필요하지만 위 허용범위에 해당하지 않는 약제·처방·투여는 관련 단체 또는 중증질환심의위원회 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 인정한 범위에서 가능해요. 1
규칙 제10조의2제2항에 따른 긴급도입 품목은 식품의약품안전처장이 인정한 범위에서 처방·투여해야 해요. 1
2품목 이상 병용은 1품목의 처방·투여로 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한해요. 1
동일 효능의 먹는 약과 주사제 병용은 원칙적으로 금지돼요. 1
경구투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한해 병용할 수 있어요. 1
작성 제안: 환자가 원했다는 기록과 의학적 판단 이유를 구분해 남겨요.
규칙 제5조의3은 가입자 등이 3개 이상 요양기관을 방문하여 동일 상병으로 동일성분 의약품을 처방·조제받을 수 있는 일수를 6개월 동안 215일 미만으로 정해요. 1
구체적 인정기준과 관리 등은 장관이 고시해요. 1
주사 요건과 기록 보존을 확인해요
주사는 경구투약 불가, 경구투약 시 위장장애 등 부작용 우려, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 효과가 필요한 경우에 한해요. 1
혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한해요. 1
당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한해요. 1
영양공급·안정·운동 등 요양상 주의로 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되면 약을 처방·투여해서는 안 되며 적절하게 설명·지도해야 해요. 1
항생제·스테로이드제제 등 오남용 폐해가 우려되는 약은 병력·투약력 등을 고려해 신중하게 처방·투여해야 해요. 1
의료인은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가·수정해서는 안 돼요. 2
의료인이나 의료기관 개설자는 추가·수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 보건복지부령에 따라 보존해야 해요. 2
작성 제안: 원장은 실제 진료 내용을, 청구 담당자는 코드와 적용 시점을 검토하고 정정 경위를 남겨요.
흔한 실수
- 기록을 급여 문구에 맞추어 꾸미지 말고 실제 진료 사실을 근거로 점검해요. 2
개원 준비 일정을 점검하고 싶다면
개원 예정일을 기준으로 인허가·시설·청구 준비가 일정에 맞는지 상담 신청서에 남겨 주세요.
근거 조문
의료법 제22조(진료기록부 등) 제3항
③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 전문
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2010.12.23, 2018.9.28> ③ 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시한다. <신설 2018.9.28> ④제2항에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2018.9.28> ⑤ 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 환자나 질병의 특성을 고려하여 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의4에 따른 심사제도운영위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리해야 한다. <신설 2023.12.28> 1. 고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患)의 경우 2. 감염성 또는 근골격계 질환 등 진료를 위한 의료자원의 효율적 활용이 요구되는 경우 3. 뇌졸중, 급성심근경색증 등 초기 적극적 치료가 필요한 의료적 중대성이 인정되는 경우
의료법 제22조 ①
①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>
의료법 제22조 ②
②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제1호사·아목
사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날
외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중
복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피
부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항 및 제3항에 따라 요양급여의
기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여
는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한
다.국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제2호가목
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경 우에 한하여야 한다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제3호 전문
3. 약제의 지급
가. 처방·조제
(1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻
을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여하여서는 아니되
며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용
법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처
방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져
있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고
시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처
방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지
부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공
고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.
(3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방·투여시 해당약제 및 처방·
투여의 범위가 (2)의 허용범위에는 해당하지 아니하나 해당환자의 치료
를 위하여 특히 필요한 경우에는 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의 범
위 등에 대하여 건강보험심사평가원장이 인정하는 범위 안에서 처방·투
여할 수 있다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 해당약제의 품목명 및
처방ㆍ투여의 범위를 심의하기에 적절하다고 판단되는 관련 단체 또는
중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의
범위를 인정해야 한다.
(4) 제10조의2제2항에 따라 식품의약품안전처장이 긴급한 도입이 필요하
다고 인정한 품목의 경우에는 식품의약품안전처장이 인정한 범위 안에서
처방·투여하여야 한다.
(5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자
의 병력·투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여하여야 한다.
(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1
품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정
되는 경우에 한한다.
나. 주사
(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작
용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없
는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우
에 한한다.
(2) 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된
다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에
한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.
(3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에
한한다.
(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액
성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한
다.국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의3 전문
제5조의3(동일성분 의약품의 중복 처방ㆍ조제 제한) 가입자등이 3개 이상의 요양기관을 방문하여 동일한 상병(傷病)으로 동일성분 의약품을 처방ㆍ조제 받을 수 있는 일수는 6개월 동안 215일 미만으로 한다. 이 경우 구체적인 인정기준과 관리 등 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010.3.19>
출처
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조·제5조의3·별표 1
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제22조