7.2.2 급여·선별급여·전액본인부담·비급여의 구분
이 절을 마치면
보험 적용 여부와 환자 부담률을 서로 다른 축으로 구분해요.
요약
요양급여(건강보험이 정한 진찰·검사·치료 등)의 대상 여부와 환자가 부담할 금액은 각각의 근거로 판단해요. 1, 3
꼭 기억할 것
- 건강보험 진료를 하는 요양기관은 정해진 요양급여·비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안 돼요. 3
- 실시조건(해당 급여를 하기 위해 미리 정한 조건)이 붙은 선별급여 실시기관은 조건 충족 여부가 바뀌면 지체 없이 건강보험심사평가원장에게 통보해야 해요. 4
보험 적용과 환자 부담을 나누어 읽어요
작성 제안: 고시는 기관이 정한 내용을 공식적으로 알리는 문서예요. 보건복지부령은 보건복지부가 정하는 규칙이에요.
요양급여는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송을 포함해요. 1
본인일부부담금은 요양급여비용 중 환자가 부담하는 몫이에요. 1
작성 제안: 분류표에서 보험 적용 여부와 환자 부담 근거를 서로 다른 칸에 적어요.
약제를 제외한 요양급여는 보건복지부장관이 비급여로 정한 것을 빼고 모두 대상이에요. 1
약제는 법 제41조의3에 따라 장관이 요양급여대상으로 결정하여 고시한 것이 대상이에요. 1
행위·약제·치료재료는 원칙적으로 구분하여 급여목록표로 고시돼요. 다만, 규칙 제8조제2항 단서·제3항·제4항이 정한 진료는 이를 묶어 고시할 수 있어요. 2
작성 제안: 행위와 약제의 대상 결정 방식을 구분해 목록을 읽어요.
선별급여의 지정 근거와 부담률을 확인해요
선별급여는 경제성이나 치료효과성 등이 불확실하여 추가 근거가 필요하거나 경제성이 낮아도 건강회복의 잠재적 이득이 있는 경우 등에 실시할 수 있는 예비적인 요양급여예요. 1, 3
다른 요양급여보다 본인일부부담금을 높일 수 있어요. 1
지정 고시 제3조제2항은 항목과 부담률을 별표 2로 정해요. 4
다만 세부사항 고시에서 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정한 경우는 해당 세부인정사항을 따르고, 행위 목록표 제5편에 분류된 경우는 해당 인정기준을 따라요. 4
시행령 제18조의4제1항제4호는 사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우를 정해요. 3
이 경우 지정 항목의 평가 기준은 고시 별표 1의2, 본인부담률은 별표 2의2에 연결돼요. 4
별표 2의2에는 도수치료가 있고 본인부담률 95%, 적용일 2026-07-01, 평가주기 3년으로 적혀 있어요(2026-10-01 시행본). 4
작성 제안: 출처에서 정의하지 않은 ‘관리급여’라는 이름만으로 다른 항목의 지정 여부를 추정하지 말고 항목별 근거를 확인해요.
전액본인부담과 비급여를 구분해요
시행령 별표 2 제6호의 사유에 해당하면 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용을 100분의 100 범위에서 보건복지부령으로 정하는 금액만큼 부담해요. 3
그 항목과 부담률은 시행규칙 제16조·별표 6에서 정해요. 5
비급여대상은 요양급여기준규칙 제9조·별표 2에서 정해요. 2
선별급여 자체와 그 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용도 구분돼요. 2, 4
규칙 별표 2 제4호다목은 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용을 비급여대상으로 정해요. 2
작성 제안: 수납표에는 대상 항목, 본인부담 근거, 추가 비용의 근거를 각각 적어요.
요양기관은 정해진 요양급여·비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안 돼요. 3
작성 제안: 환자가 낼 금액이 같아도 전액본인부담과 비급여는 구분해요. 금액표에는 해당 항목과 사유를 확인한 자료를 붙여요.
실시조건과 변경 통보를 진료 메뉴에 연결해요
작성 제안: 환수는 이미 지급한 비용을 회수하는 것을 말해요.
선별급여 중 자료 축적 또는 의료 이용 관리가 필요한 경우에는 장관이 사전에 정한 실시조건을 충족하는 기관만 해당 급여를 할 수 있어요. 1
고시 제5조제1항에 따라 보건복지부장관은 실시조건 충족 여부에 대한 적합성평가위원회 평가를 거쳐 일정한 기간을 정해 해당 선별급여 항목의 실시기관으로 결정·승인해요. 4
실시기관은 실시방법, 기록·관리, 임상자료 제출, 추가 부담 비용 신고 등의 준수사항을 이행해야 해요. 4
조건 충족 여부가 바뀌면 지체 없이 건강보험심사평가원장에게 통보해야 해요. 4
신고 조건을 이행하지 않거나 신고 내용과 다르게 운영하면 비용을 환수할 수 있어요. 4
작성 제안: 내과 검사·내시경·청각검사 등 진료 메뉴별로 적용 목적, 급여 근거, 부담 근거, 확인한 시행일을 정리해요.
작성 제안: 실시조건이 있는 항목은 승인 기간과 담당자의 변경 확인 절차도 연결해요.
흔한 실수
- 환자가 전부 내면 비급여라고 단정하지 말고 급여대상 여부와 부담 근거를 따로 읽어요. 2, 3
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근거 조문
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상)
제9조(비급여대상) ①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4> ② 삭제 <2001.12.31>
국민건강보험법 제41조 전문
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3> 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3> ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>
국민건강보험법 제41조의4 ①
① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.
국민건강보험법 제42조의2 ①
① 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여 중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있다.
국민건강보험법 제44조 ①
① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 ②
②보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2016.8.4>
국민건강보험법 시행령 제18조의4 ①
① 법 제41조의4제1항에 따른 선별급여(이하 "선별급여"라 한다)를 실시할 수 있는 경우는 다음 각 호와 같다. <개정 2026.2.19> 1. 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요한 경우 2. 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 3. 제1호 또는 제2호에 준하는 경우로서 요양급여에 대한 사회적 요구가 있거나 국민건강 증진의 강화를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 경우 4. 사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우
국민건강보험법 시행령 제19조 ②
② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
국민건강보험법 시행규칙 제16조 전문
제16조(요양급여비용의 본인부담) 영 별표 2 제6호에 따라 본인이 요양급여비용을 부담하는 항목 및 부담률은 별표 6과 같다. <개정 2013.12.18, 2016.12.30>
국민건강보험법 시행령 별표 2 제6호
6. 제1호부터 제5호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당 하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100 의 범위에서 보건복지부령으로 정하는 금액을 부담한다. 가. 법 제53조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우 나. 법 제54조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우 다. 법 제109조제10항에 따라 공단이 보험급여를 하지 않는 경우 라. 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 경우 마. 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우 바. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 경우
국민건강보험법 시행규칙 별표 6 전문
■ 국민건강보험법 시행규칙 [별표 6] <개정 2024. 9. 12.>
요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률(제16조 관련)
1. 요양급여비용의 본인부담 항목
가. 다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용 총액(나목 및 라목부터 사목까지
의 규정에 해당하는 비용이 있는 경우에는 그 비용을 포함한다)
1) 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」
제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우
2) 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사를 포함한다),
전환복무된 사람 또는 무관후보생으로 군에 복무 중인 가입자 또는 피부양
자 및 교도소 또는 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 가입자 또
는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우
3) 법 제53조제3항 및 제4항에 따라 가입자 또는 피부양자가 보험료 체납
으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우
4) 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중
학생 간의 폭행에 의한 부상 또는 질병으로 요양기관을 이용한 경우
5) 「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「장애인복지법」 제58
조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를
받는 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규
칙」 제6조제1항에 따라 요양급여를 의뢰하지 않고 다른 요양기관에서 진
료를 받는 경우
6) 법 제109조제10항에 따라 보험급여를 하지 않는 기간에 요양기관을 이
용한 경우
나. 다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공단이 부담
하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용
1) 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제ㆍ치료재료로서 해당 약
제ㆍ치료재료의 상한금액이 대체 가능한 약제ㆍ치료재료의 상한금액의 2배
이상인 경우
2) 약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억원 이상 들어 보험재
정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제ㆍ치료재료의 경우
다. 다음의 어느 하나에 해당하는 보험급여 항목의 경우에는 해당 보험급여 항
목의 성격, 유형 및 빈도 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는
비용
1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고가의 의료장비 또는 의료용품 등을
사용하는 보험급여 항목으로서 해당 항목의 요양급여 비용이 보험재정에
상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
2) 대체가능한 다른 요양급여 항목에 비하여 상대적으로 보험급여 비용이
높아 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
라. 삭제 <2018. 6. 29.>
마. 혈액성분 채집술을 위한 혈액 제공 적합성 검사에서 부적합으로 판정되어
혈액성분 채집술을 하지 않은 경우 든 검사비용
바. 요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자가 기피하여 준비
된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기혈소판을 수혈하
지 못한 경우 이에 든 비용
사. 다음의 어느 하나에 해당하는 비용. 다만, 2) 또는 3)에 해당하는 경우로
서 영 별표 2 제1호가목1) 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는
격리 입원에 관한 요양급여 또는 같은 별표 제3호타목에 따른 요양급여를
받는 경우에는 제외한다.
1) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되
었을 경우의 이송처치료
2) 「응급의료에 관한 법률」 제31조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조
의3제2항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 한국 응급환자 중증도 분류
기준(이하 "한국 응급환자 중증도 분류기준"이라 한다)에 따른 경증응급환
자가 「응급의료에 관한 법률」 제26조에 따른 권역응급의료센터, 같은
법 제29조에 따른 전문응급의료센터 및 같은 법 제30조의2에 따른 권역
외상센터(이하 "권역응급의료센터등"이라 한다)를 이용하는 경우 응급실
진료비(「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료수가 및 그 밖에 응급
실에서 실시하는 요양급여의 비용을 말한다. 다만, 「의료법」 제3조의4에
따른 상급종합병원의 진찰료는 제외한다. 이하 같다)
3) 한국 응급환자 중증도 분류기준에 따른 비응급환자가 권역응급의료센터
등 또는 「응급의료에 관한 법률」 제30조에 따른 지역응급의료센터를 이
용하는 경우 응급실 진료비
아. 삭제 <2016. 12. 30.>
자. 영 별표 2 제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한
입원진료의 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 사목 중 이송처치료에 해당
하는 비용
차. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법
률」 제28조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 호스피스ㆍ
완화의료의 입원진료를 받는 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 사목 중 이
송처치료에 해당하는 비용
2. 요양급여비용의 본인부담률: 요양급여비용의 100분의 100. 다만, 다음 각 목
의 경우에는 해당 목의 구분에 따른 본인부담률을 적용한다.
가. 제1호다목: 100분의 70에서 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정
하여 고시하는 부담률
나. 제1호사목2)ㆍ3): 100분의 90선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조
제3조(선별급여 항목 및 본인부담률의 결정) ① 선별급여 항목 및 본인부담률은 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적요구도를 평가하여 결정하며, 평가 기준은 별표 1과 같다.② 선별급여로 지정된 항목 및 본인부담률은 별표 2와 같다. 다만, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우는 해당 항목의 세부인정사항을 따르며「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편에 분류된 경우는 해당 항목의 인정기준에 따른다.③ 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고, 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제18조의4제1항제4호에 따라 선별급여로 지정된 항목의 평가 기준은 별표 1의2와 같고, 지정된 항목의 본인부담률은 별표 2의2와 같다.
선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제5조
제5조(선별급여 실시기관의 승인 및 관리) ① 장관은 기준규칙 제14조의3에 따른 선별급여의 실시조건 충족여부에 대해 적합성평가위원회의 평가를 거쳐 일정한 기간을 정하여 해당 선별급여 항목의 실시기관(이하 "선별급여실시기관"이라 한다)으로 결정, 승인한다.② 선별급여실시기관은 별표 3의 실시조건에 규정된 실시방법 및 기록ㆍ관리, 임상자료 제출, 기준규칙 제14조의3제1항제6호에 따른 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용의 신고 등 준수사항을 이행하여야 하고, 선별급여 실시조건의 충족여부에 변경사항이 있는 경우 지체없이 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 통보하여야 한다. 선별급여 신고 조건을 이행하지 않거나 신고된 내용과 다르게 운영하는 경우 요양급여 비용을 환수할 수 있다.③ 선별급여실시기관은 기준규칙 제14조의4제3항 및 제14조의5제1항에 따라 자료를 요구받은 경우 심사평가원장을 거쳐 장관에게 제출하여야 한다.④ 장관은 제1항에 따른 승인기간이 종료되기 전에 선별급여실시기관이 법 제42조의2제3항에 따른 실시 제한사유에 해당하는지를 점검하여야 한다.⑤ 장관은 기준규칙 제14조의5제3항에 따른 선별급여의 실시 제한기간이 끝난 이후에도 선별급여실시기관이 실시조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 적합성평가위원회의 평가를 거쳐 선별급여실시기관 승인을 취소할 수 있다.⑥ 장관은 선별급여실시기관에 대한 효율적 관리를 위하여 제3항에 따른 자료 제출 관리, 제4항에 따른 점검 등에 관한 사항을 심사평가원장에게 위탁할 수 있다. 이 경우 심사평가원장은 관련 사항에 따른 처리 결과를 장관에게 보고하여야 한다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2 제4호다목
다. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용
출처
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제41조·제41조의3·제41조의4·제42조의2·제44조
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조·제9조·별표 2
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제18조의4·제19조·별표 2 제6호
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준
- 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제16조·별표 6