7.2.1 요양급여 기준 규칙과 별표
이 절을 마치면
법률·시행령·규칙·고시의 적용 구조를 파악해요.
요약
법률의 급여 범위에서 출발해 규칙의 별표와 위임된 세부기준을 연결해 읽어요. 1, 2
꼭 기억할 것
- 요양기관은 별표 1의 요양급여 적용기준과 방법에 따라 요양급여를 실시해야 해요. 2
- 약제의 요양급여대상은 보건복지부장관이 결정해 고시한 것이에요. 1
법률에서 급여 범위를 먼저 잡아요
작성 제안: 처음 읽을 때 사용할 용어 풀이예요. 요양기관은 건강보험 진료 등을 제공하는 의원·병원·약국 등이에요. 피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하며 법정 요건을 갖춘 사람이에요. 비급여대상은 요양급여대상에서 제외하는 항목이에요. 위임은 다른 기관에 정하도록 맡기는 것, 심의는 검토·논의하는 과정을 말해요. 건강보험심사평가원은 심사평가원으로 줄여 써요. 여기서는 장관이 정해 공개하는 고시와 심사평가원장이 맡은 내용을 정해 알리는 공고를 구별해 읽어요.
요양급여는 건강보험 가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대해 제공하는 진찰·검사, 약제·치료재료, 처치·수술 등의 급여예요. 1
국민건강보험법 제41조는 급여의 종류와 범위를 정해요. 1
약제를 제외한 요양급여는 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 규정돼 있어요. 1
약제는 보건복지부장관이 요양급여대상으로 결정해 고시한 것이에요. 1
작성 제안: 여기서 ‘고시’는 장관이 법령에서 맡긴 내용을 정해 공개하는 문서예요.
이 절은 규칙이 장관에게 정하도록 한 요양급여 세부기준과 급여목록의 고시를 다뤄요. 2
약제는 보건복지부장관이 요양급여대상으로 결정해 고시한 것이 급여대상이에요. 1
급여목록에 없는 약제에 ‘비급여로 정하지 않았으니 급여’라는 판단을 적용하지 않아요. 1
의사가 임상적으로 필요하다고 판단하는 일과 건강보험이 정한 범위·방법을 충족하는 일은 함께 검토해야 해요. 1, 2
규칙의 본문과 별표를 함께 펼쳐요
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조는 별표 1에 따라 요양급여를 실시하도록 해요. 2
별표는 본문에서 연결한 세부 내용을 따로 정리한 부분이에요. 이 규칙의 별표 1은 요양급여의 적용기준과 방법을 담고 있어요. 2
여기에는 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위에서 최적의 방법으로 실시한다는 일반원칙이 있어요. 2
적정한 인력·시설·장비를 유지해야 한다는 원칙도 포함돼요. 2
제9조가 연결하는 별표 2는 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상을 정해요. 2
따라서 별표 1에서 진료 방법의 기준을 읽는 일과 별표 2에서 비급여대상을 찾는 일은 질문이 달라요. 2
작성 제안: 소화기내과 검사나 이비인후과 처치를 검토할 때에는 해당 진료의 범위와 실시 방법·조건을 나누어 메모하면 좋아요. 별표 제목만으로 개별 항목의 결론을 미리 정하지 않도록 해요.
목록표와 세부기준의 역할을 구별해요
규칙 제8조는 요양급여대상을 원칙적으로 행위, 약제, 치료재료로 구분한 급여목록표로 고시하도록 해요. 다만, 장관이 고시하는 요양기관의 진료는 이를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 고시할 수 있어요. 같은 조 제3항·제4항은 정해진 입원진료에 대해 하나의 포괄적인 행위 또는 1일당 행위로 묶어 고시할 수 있도록 해요. 2
행위 또는 하나의 포괄적인 행위를 고시할 때에는 상대가치점수를 함께 정해 고시해요. 2
상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 위험도와 사회적 편익 등을 고려한 가치를 항목 사이의 상대적인 점수로 나타낸 것이에요. 3
요양급여비용 계약은 그 점수당 단가를 정하는 내용이에요. 3
제5조제2항은 적용기준과 방법의 세부사항을 보건복지부장관이 고시하도록 해요. 2
목록표에서 항목을 찾는 일과 해당 환자에게 적용할 세부조건을 읽는 일은 함께 진행해야 해요. 2
작성 제안: 항목 이름, 관련 목록, 세부기준, 시행일을 검토 메모에 적어요. 이 절에 등장한 검사·약제의 예시만으로 개별 급여조건을 확정하지 않아요.
작성 제안: 기준을 찾지 못했다면 비슷한 이름의 항목만으로 결론을 내리지 않도록 해요. 확인할 질문과 후보 조항을 남겨 두어요.
공고와 심사사례는 성격부터 확인해요
규칙 제5조는 일부 중증환자 약제의 세부사항을 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고하는 구조도 두고 있어요. 2
만성질환 등 장관이 인정해 고시하는 대상에도 별도 심의와 공고 절차를 정하고 있어요. 2
규칙 제5조제4항·제5항에는 건강보험심사평가원장이 정하여 공고하는 사항이 있어요. 2
작성 제안: 해당 문서가 법령에서 정하도록 맡긴 공고인지부터 확인해요.
작성 제안: 고시와 공개 심사사례가 다르게 보이면 우선 진료일, 문서 시행일, 적용 대상, 인용 조항을 나란히 정리해요. 다음으로 그 사례가 전제로 삼은 사실관계를 살펴요. 이는 검토 순서의 제안이며, 개별 사례의 법적 효력을 일괄 판단하는 결론은 아니에요.
작성 제안: 일반내과의 만성질환, 소화기내과 검사, 이비인후과 처치처럼 진료 구성이 달라질 때에는 각 항목의 적용 대상을 별도로 확인하며 준비해요. 문구가 비슷하다는 이유로 다른 질환이나 다른 날짜의 기준을 그대로 옮겨 적지 않도록 해요.
작성 제안: 이 절에서는 특정 심사사례와 고시의 충돌을 해결했다고 주장하지 않아요. 실제 불일치가 남으면 문서와 해당 부분을 모아 추가 확인 과제로 관리해요.
흔한 실수
- 약제에도 비급여로 정하지 않은 것은 모두 급여라는 식으로 같은 논리를 적용하지 않아요. 1
- 급여목록에서 항목만 찾고 적용기준과 방법 검토를 끝내지 않아요. 2
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근거 조문
국민건강보험법 제41조(요양급여)
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3> 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3> ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2010.12.23, 2018.9.28> ③ 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시한다. <신설 2018.9.28> ④제2항에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2018.9.28> ⑤ 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 환자나 질병의 특성을 고려하여 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의4에 따른 심사제도운영위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리해야 한다. <신설 2023.12.28> 1. 고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患)의 경우 2. 감염성 또는 근골격계 질환 등 진료를 위한 의료자원의 효율적 활용이 요구되는 경우 3. 뇌졸중, 급성심근경색증 등 초기 적극적 치료가 필요한 의료적 중대성이 인정되는 경우
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상)
제9조(비급여대상) ①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31, 2016.8.4> ② 삭제 <2001.12.31>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조
제8조(요양급여대상의 고시) ① 삭제 <2016.8.4> ②보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2016.8.4> ③보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 건강보험규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송처치료를 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2014.9.1, 2015.5.29, 2015.6.30, 2017.6.29, 2023.12.28> ④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료나 같은 항 제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. <신설 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2015.6.30, 2017.8.4> ⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치점수(이하 "상대가치점수"라 한다)를 함께 정하여 고시해야 한다. <개정 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2021.3.26>
국민건강보험법 시행령 제21조 ①②
① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. <개정 2017.3.20>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제1호 가목
가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려 하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법 으로 실시하여야 한다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 1 제1호 라목
라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기 준을 정하여 고시할 수 있다.
출처
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제41조
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조·제8조·제9조·별표 1·별표 2
- 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제21조①②