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7.1.5 의뢰·회송과 의료전달체계의 예외

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

이 절을 마치면

의뢰서와 급여 절차가 진료비에 미치는 영향을 이해해요.

요약

상급종합병원 진료는 1단계를 거친 뒤 의뢰서(또는 의사소견이 적힌 검진결과서)를 내고 받는 것이 원칙이에요. 의뢰·회송 때는 서식 발급과 자료 제공이 따르고, 절차 위반·회송·의원 의뢰는 본인부담에 영향을 줘요. 1, 2, 3, 4

꼭 기억할 것

1단계와 2단계로 나눠 읽어요

작성 제안: 처음 읽을 때 쓰는 용어 풀이예요. 요양급여는 건강보험이 적용되는 진찰·검사·치료 등을, 가입자등은 건강보험 가입자와 피부양자를, 의뢰는 다른 기관에 진료를 맡기는 것을, 회송은 맡았던 환자를 다시 돌려보내는 것을 뜻해요.

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」은 요양급여를 1단계와 2단계로 나누고, 가입자등은 1단계 요양급여를 받은 뒤 2단계 요양급여를 받아야 한다고 정해요. 1

1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여이고 건강진단·건강검진을 포함해요. 1

2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여예요. 1

상급종합병원은 일정 요건을 갖춘 종합병원 가운데 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 곳으로 보건복지부장관이 지정해요. 5

2단계를 받으려면 상급종합병원 요양급여가 필요하다는 의사소견이 적힌 건강진단·건강검진결과서나 별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서와 함께 내야 해요. 1

여기서 신분증명서는 주민등록증, 운전면허증, 여권을 말해요. 1

국민건강보험법 시행규칙은 이 제2조의 절차를 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우를, 그에 든 비용 총액을 본인이 부담하는 항목으로 정해요. 2

같은 항목에는 요양병원(장애인 의료재활시설 제외)에 입원한 가입자등이 규칙 제6조제1항의 의뢰 없이 다른 요양기관에서 진료받는 경우도 들어 있어요. 2

작성 제안: 의원에서 상급종합병원 진료가 필요하다고 판단했다면 의뢰서를 발급한 날짜와 의뢰 사유를 진료기록에 함께 남겨요.

의뢰서 없이 가는 예외는 일곱 가지예요

규칙 제2조제3항은 다음 경우에 가입자등이 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다고 정해요. 1

그 일곱 가지는 「응급의료에 관한 법률」의 응급환자, 분만, 치과 진료, 등록 장애인이나 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람의 재활의학과 진료, 가정의학과 진료, 그 요양기관에서 근무하는 가입자, 혈우병환자예요. 1

재활의학과 예외 대상은 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이에요. 1

예외는 환자 상태·진료과·신분으로 정해져 있고, 내과나 이비인후과 외래 진료는 이 목록에 없어요. 1

「재난 및 안전관리 기본법」에 따른 심각 단계 위기경보가 발령되고 특별히 필요하면, 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 요양급여 절차를 달리 정할 수 있어요. 1

작성 제안: 감염병 위기처럼 절차가 바뀔 수 있는 시기에는 그때의 보건복지부 발표를 확인한 뒤 환자에게 안내해요.

의뢰서·회송서와 진료기록을 함께 보내요

요양기관은 적절한 요양급여를 위해 필요하면 다른 요양기관에 요양급여를 의뢰할 수 있어요. 1

의뢰받은 요양기관은 환자 상태가 좋아지면 의뢰한 기관이나 1단계 요양급여를 맡는 기관으로 환자를 회송할 수 있어요. 1

의뢰할 때는 별지 제4호서식 요양급여의뢰서를, 회송할 때는 별지 제5호서식 요양급여회송서를 환자에게 발급해야 해요. 1, 6

의뢰하거나 회송하는 기관은 환자의 동의를 받아 진료기록 사본 등 요양급여 자료를 받는 기관에 제공해야 해요. 1

건강보험심사평가원은 진료 의뢰·회송 중계시스템을 설치해 운영할 수 있고, 세부 운영 방법은 보건복지부장관이 고시로 정해요. 1

이름이 비슷한 진료기록전송지원시스템은 의료법 제21조의2제3항에 따라 보건복지부장관이 진료기록 사본·진료경과 소견의 전송을 지원하려고 구축·운영할 수 있는 시스템으로, 근거 조문이 달라요. 1, 5

의료법도 다른 의료기관에서 진료기록 내용 확인이나 사본·진료경과 소견 송부를 요청받으면 환자나 보호자의 동의를 받아 응하도록 해요. 5

환자의 의식이 없거나 응급환자인 경우, 보호자가 없어 동의를 받을 수 없는 경우에는 동의 없이 보낼 수 있어요. 5

응급환자를 다른 의료기관으로 이송할 때는 내원 당시 작성한 진료기록 사본 등을 지체 없이 함께 보내야 해요. 5

의료급여 수급권자는 「의료급여법 시행규칙」 제3조를 따로 따라요. 의뢰할 때는 별지 제3호서식 의료급여의뢰서를 수급권자나 보호자에게, 회송할 때는 별지 제4호서식 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하고, 수급권자의 동의를 받아 진료기록 사본 등 자료를 제공해야 해요. 7 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 발급받은 날부터 공휴일을 제외한 7일 이내에 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 제출해야 해요. 그 기간 안에 진료를 예약하고 진료받을 때 의뢰서를 제출하면 예약접수일을 제출일로 봐요. 7

작성 제안: 전자차트에 건강보험·의료급여 의뢰서·회송서 양식과 자료 제공 동의 여부를 적는 칸을 미리 만들어 두면 접수와 진료실이 같은 기록을 볼 수 있어요.

회송과 의원 의뢰가 진료비에 미치는 영향

국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호타목은, 의뢰받은 기관이 환자 상태가 좋아져 의뢰한 기관 등으로 회송하고 환자가 회송과 관련해 고시된 요양급여를 받으면 본인일부부담금이 없다고 정해요. 3

어떤 항목이 회송 관련 요양급여인지는 보건복지부장관 고시로 정해요. 3

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」은 상급종합병원 외래 처방으로 약국에서 조제받으면 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래 처방이면 100분의 40을 부담하는 질병을 별표 6으로 정해요. 4

특정기호 V352는 별표 6 표에서 질병마다 붙은 구분 기호 가운데 하나예요. 4

같은 별표는 특정기호가 V352인 대상 가운데 의원급 의료기관이 종합병원(상급종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우를 약국 본인부담률 산정특례 대상에서 빼고, 이때 특정기호는 V100으로 한다고 정해요. 4

이 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따른 규칙 제6조의 의뢰여야 하고, 빼는 기간은 요양급여의뢰서가 그 종합병원에 접수된 날부터 90일까지예요. 4

그 기간에는 종합병원 외래 처방에 따른 약국 요양급여비용총액 100분의 40 특례가 적용되지 않아요. 4

작성 제안: 별표 6에서 V352로 표시된 질병으로 환자를 종합병원에 보낼 때는, 의뢰서를 발급하면 환자의 약국 부담이 달라질 수 있다는 점을 진료실 안내 문구로 정리해 둬요.

작성 제안: 회송받은 환자는 회송서와 받은 자료를 진료기록에 연결하고, 청구 전에 회송 관련 고시 항목에 해당하는지 확인해요.

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근거 조문

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조(요양급여의 절차)

제2조(요양급여의 절차)
①요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
②제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원(이하 "상급종합병원"이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다. <개정 2005.10.11, 2010.12.23>
③제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다. <개정 2005.10.11, 2007.12.28, 2010.12.23>
1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
2. 분만의 경우
3. 치과에서 요양급여를 받는 경우
4. 「장애인복지법」 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
④가입자등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단ㆍ건강검진결과서 또는 별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권을 말한다. 이하 같다)와 함께 제출하여야 한다. <개정 2009.7.31, 2010.12.23>
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 보건복지부장관은 「재난 및 안전관리 기본법」 제38조제2항에 따른 심각 단계의 위기경보가 발령된 경우로서 특별히 필요하다고 인정하는 경우에는 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여의 절차를 달리 정할 수 있다. <신설 2024.9.9>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조(요양급여의 의뢰 및 가입자등의 회송 등)

제6조(요양급여의 의뢰 및 가입자등의 회송 등)
①요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다.
③요양기관이 제1항에 따라 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에 따른 요양급여의뢰서를, 제2항에 따라 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에 따른 요양급여회송서를 가입자등에게 발급해야 한다. 이 경우 요양급여를 의뢰하거나 가입자등을 회송하는 요양기관은 가입자등의 동의를 받아 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 요양급여를 의뢰받거나 가입자등을 회송받는 요양기관에 제공해야 한다. <개정 2020.6.29>
④ 건강보험심사평가원은 요양급여의 의뢰 및 가입자등의 회송이 효율적으로 이루어질 수 있도록 진료 의뢰ㆍ회송 중계시스템을 설치하여 운영할 수 있다. <신설 2020.6.29>
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 요양급여의 의뢰, 가입자등의 회송, 진료 의뢰ㆍ회송 중계시스템의 운영 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2020.6.29>

국민건강보험법 시행규칙 별표 6 제1호가목1)

가. 다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용 총액(나목 및 라목부터 사목까지
  의 규정에 해당하는 비용이 있는 경우에는 그 비용을 포함한다)
     1) 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」
  제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우

국민건강보험법 시행규칙 별표 6 제1호가목5)

     5) 「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「장애인복지법」 제58
  조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를
  받는 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규
  칙」 제6조제1항에 따라 요양급여를 의뢰하지 않고 다른 요양기관에서 진
  료를 받는 경우

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 제1항 전단

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다.

국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호타목 본문

타. 다음의 경우에는 본인일부부담금은 없는 것으로 한다.

국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호타목3)

3) 요양급여를 의뢰받은 요양기관이 환자의 상태가 호전됨에 따라 요양급여
  를 의뢰한 요양기관 등으로 환자를 회송(回送)하는 경우로서 해당 환자가
  회송과 관련하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여를 받는 경
  우

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표 6 제1호·제2호 본문

1. 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담하는 대상은 다음 표와 같다.
2. 제1호에도 불구하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외한다. 이 경우 특정기호는 V100으로 한다.

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표 6 제2호나목

나. 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우
   1) A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우
   2) 「의료법」제3조제2항제1호의 의원급 의료기관에서 같은 법 같은 조 같은 항 제3호마목의 종합병원(단, 같은 법 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우. 이 경우 요양급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 한다.

의료법 제3조의4(상급종합병원 지정) 제1항 본문

① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다. <개정 2010.1.18>

의료법 제21조의2(진료기록의 송부 등) 제1항~제3항

① 의료인 또는 의료기관의 장은 다른 의료인 또는 의료기관의 장으로부터 제22조 또는 제23조에 따른 진료기록의 내용 확인이나 진료기록의 사본 및 환자의 진료경과에 대한 소견 등을 송부 또는 전송할 것을 요청받은 경우 해당 환자나 환자 보호자의 동의를 받아 그 요청에 응하여야 한다. 다만, 해당 환자의 의식이 없거나 응급환자인 경우 또는 환자의 보호자가 없어 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자나 환자 보호자의 동의 없이 송부 또는 전송할 수 있다.
② 의료인 또는 의료기관의 장이 응급환자를 다른 의료기관에 이송하는 경우에는 지체 없이 내원 당시 작성된 진료기록의 사본 등을 이송하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 진료기록의 사본 및 진료경과에 대한 소견 등의 전송 업무를 지원하기 위하여 전자정보시스템(이하 "진료기록전송지원시스템"이라 한다)을 구축ㆍ운영할 수 있다. <개정 2024.12.20>

의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제3항 전단

③ 제1항 및 제2항에 따른 의료급여 신청을 받은 의료급여기관은 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 진료담당의사의 진료의견을 기재한 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다.

의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제5항 본문

⑤ 제3항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 별지 제4호서식의 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 다음 각 호의 구분에 따른 적절한 다른 의료급여기관으로 수급권자를 회송할 수 있다. <개정 2012.6.29>

의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제6항

⑥제3항 및 제5항에 따라 의료급여를 의뢰하거나 수급권자를 회송하는 의료급여기관은 수급권자의 동의를 받아 진료기록의 사본 등 의료급여에 관한 자료를 의료급여를 의뢰받거나 수급권자를 회송받는 의료급여기관에 제공해야 한다. <개정 2012.6.29, 2020.6.29>

출처

  1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조·제6조
  2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 별표 6(요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률) 제1호가목
  3. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 별표 2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액) 제3호타목
  4. 보건복지부 · 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제6조·별표 6
  5. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제3조의4·제21조의2제1항~제3항
  6. 법제처 국가법령정보센터 / 오만개 서식함 · 요양급여의뢰서(별지 제4호서식)·요양급여회송서(별지 제5호서식) — 서식함 care-referral·care-return
  7. 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차)
  8. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)