7.12.2 의료급여 본인부담·선택기관·급여일수

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

의료급여의 비용 부담, 선택기관, 급여일수의 상한과 승인에는 각각 적용 조건이 있어요. ^{1, 2, 4}

꼭 기억할 것

• 선택의료급여기관이 다른 기관으로 의뢰서를 발급한 경우 그 사실을 7일 이내 보장기관에 통보해야 해요. ²
• 고시한 특별 질환군 외의 질환은 모든 질환의 의료급여일수를 합해 연간 400일을 상한으로 두며, 정해진 사유와 승인을 통해 초과할 수 있어요. ²

수납 전에 자격과 부담 조건을 읽어요

작성 제안: 1종·2종 수급권자는 의료급여 대상자의 구분, 제1차·제2차·제3차 의료급여기관은 진료기관의 단계로 구별해 읽어요.

의료급여법 시행령 제13조는 기금이 부담하는 급여비용의 범위를 별표1로 정해요. ¹

별표는 수급권자 종별, 기관 단계, 외래·입원과 급여 내용에 따라 부담 범위를 나누어요. ¹

시행령 제13조제3항에 따른 본인부담 경우·항목·부담률은 시행규칙 제19조와 별표1의2에서 정해요. ^{1, 4}

작성 제안: 본인부담은 환자가 내는 몫, 기금 부담은 의료급여기금에서 내는 몫으로 구분해 읽어요.

작성 제안: 건강보험 본인부담 설정을 의료급여에 복사하지 말고, 진료일 자격과 의료급여 부담 조건을 먼저 확인해요.

2026-01-01 시행본 별표1에서 1종 수급권자가 제1차의료급여기관인 의원 등 또는 보건의료원에서 받는 그 밖의 외래진료는 방문당 1,000원의 본인부담을 제외한 비용을 기금이 부담해요. ¹

이 기준에는 직접 조제, 고시한 영상검사, 본인부담 면제 대상과 별도 항목 등의 다른 규정이 있어요. ¹ 급여일수 상한과 별도로, 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 초과 외래진료의 급여비용 총액 중 30%를 부담해요. 다만 아동·임산부는 제외해요. 장애의 정도가 심한 장애인, 중증·희귀·중증난치·결핵질환자 또는 이에 준해 불가피하게 연간 365회 초과 외래진료가 필요하다고 인정된 사람 중 보건복지부장관이 고시하는 사람도 제외해요. 시행령 별표 1에 따른 부담이 30%를 초과하는 경우에도 이 규정을 적용하지 않아요. ⁴

작성 제안: 위 금액을 모든 수급권자의 최종 수납액으로 안내하지 말고, 해당 표의 적용 조건과 예외를 먼저 대조해요.

선택기관 등록과 의뢰를 연결해요

상한일수를 초과해 의료급여를 받으려는 사람 중 중복투약으로 건강상 위해가 발생할 우려가 있고 고시 기준에 해당하는 사람에 대해서는, 시장·군수·구청장이 기관 선택 범위를 다음 연도 말까지 제한하는 조건으로 승인할 수 있어요. ²

그 대상이 아니어도 수급권자가 기관을 선택해 이용하겠다고 시장·군수·구청장에게 신청하면, 별표 1의 기준에 따라 선택의료급여기관을 이용하게 할 수 있어요. ²

작성 제안: 선택기관 등록 여부와 등록된 기관명을 자격조회 결과에서 확인하고, 환자가 말한 단골병원과 구분해요.

선택기관이 정해지면 시장·군수·구청장은 선택사실 통보서로 해당 기관에 지체 없이 통보해야 해요. ²

선택사실 통보를 받은 선택기관이 해당 수급권자의 치료를 위해 다른 기관 진료가 필요하다고 판단하면, 수급권자에게 의뢰서를 발급하고 그 사실을 7일 이내 보장기관에 통보해야 해요. ²

환자는 해당 의뢰서를 공휴일을 뺀 7일 이내 의료급여기관에 제출해야 해요. ²

의료급여법 제5조의 보장기관 업무는 수급권자 거주지를 관할하는 특별시장·광역시장·도지사와 시장·군수·구청장이 맡아요. ⁵

주거가 일정하지 않은 수급권자의 의료급여 업무는 실제 거주 지역을 관할하는 시장·군수·구청장이 맡아요. ⁵

작성 제안: 기관의 통보와 환자의 제출을 별도 업무로 관리해요.

급여일수는 질환군과 승인 상태를 함께 봐요

시행규칙의 상한일수는 수급권자가 의료급여기금 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수예요. ²

시행규칙은 고시한 결핵·희귀난치성·중증질환은 각 질환별 연간 365일, 윤년은 366일로 정해요. ²

정신 및 행동장애 등 고시 질환은 각 질환별 연간 380일이에요. ²

그 밖의 질환은 모든 질환의 의료급여일수를 합해 연간 400일이에요. ²

인체면역결핍증바이러스 질환자는 상한일수 제한을 두지 않아요. ²

장기 입원이나 복합 투약 등 불가피한 사유가 있으면 정해진 기준에 따라 시장·군수·구청장 승인을 받아 상한을 초과할 수 있어요. ²

연간 상한이 380일인 질환군과 400일인 그 밖의 질환은 시장·군수·구청장이 초과 승인 전에 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 해요. ²

작성 제안: 방문 횟수만 세어 급여일수가 남았다고 단정하지 말고, 관리기관의 누적 일수와 연장승인 상태를 대조해요.

작성 제안: 승인 요청 중인 상태와 승인된 상태를 접수 메모에서 구분하고, 승인 기간과 적용 범위를 확인한 뒤 청구 담당자에게 넘겨요.

응급 예외와 수납 설명을 분리해요

시행규칙 제3조는 「응급의료에 관한 법률」상 응급환자에 대해 제2차 또는 제3차에 바로 신청할 수 있는 예외를 두어요. ³

작성 제안: 이 기관 단계 예외만으로 선택기관 관련 모든 조건과 본인부담이 면제된다고 설명하지 말고, 선택기관 적용 예외가 있는지와 부담 항목을 별도로 확인해요.

작성 제안: 접수 직원은 자격·선택기관·승인 정보를, 의료진은 진료 필요성과 의뢰 사유를, 청구 담당자는 적용 부담과 증빙을 확인하도록 역할을 나누어요.

작성 제안: 조회와 서류가 다르면 확인 시각, 문의처, 회신 내용을 남기고 환자에게 확정 전 금액을 단정하지 않아요.

작성 제안: 오만개 첫 진료·전자차트 준비 항목에 자격 변경과 연장승인 반영 여부를 넣어 진료일마다 필요한 확인을 놓치지 않도록 해요.

흔한 실수

• 작성 제안: 기관 통보의 공휴일 계산을 단정하지 말고, 통보 일정을 여유 있게 짧게 잡아 처리한 뒤 보장기관에 계산 기준을 확인해요.
• 작성 제안: 연장승인 신청 접수와 승인 완료를 같은 상태로 처리하지 않아요.

근거 조문

의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제3호

제1호 및 제2호 외의 질환 : 모든 질환의 의료급여 일수를 합하여 연간 400일

의료급여법 시행규칙 별표1 제1호다목

그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 하며

의료급여법 시행규칙 제8조의3제2항

②제1항 본문에도 불구하고 수급권자가 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있다. 다만, 제1항제2호 및 제3호에 따른 질환의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제6조에 따른 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다. <개정 2003.1.24, 2003.12.31, 2007.3.27, 2008.3.3, 2010.3.19, 2016.12.30, 2020.12.31>

의료급여법 시행령 제13조제3항

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 등 보건복지부령으로 정하는 경우 또는 항목에 대해서는 보건복지부령으로 정하는 금액을 수급권자가 부담한다. <개정 2025.9.30>
1. 법 제15조제1항에 따라 의료급여가 제한되는 경우
2. 적정한 급여일수 관리가 필요한 경우
3. 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우

의료급여법 시행규칙 제19조

제19조(급여비용의 본인부담) 영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표 1의2와 같다. <개정 2007.3.27>

의료급여법 시행규칙 별표1의2 제1호가목

■ 의료급여법 시행규칙 [별표 1의2] <개정 2026. 7. 10.>

  수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조관련)

    1. 다음 각 목의 경우 수급권자가 해당하는 비용의 100분의 100을 부담한다.
    가. 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의
  료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액

의료급여법 제5조

제5조(보장기관)
① 이 법에 따른 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사와 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한다.
② 제1항에도 불구하고 주거가 일정하지 아니한 수급권자에 대한 의료급여 업무는 그가 실제 거주하는 지역을 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한다.
③ 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위하여 필요한 사업을 실시하여야 한다.

출처

1. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행령 제13조·별표1
2. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행규칙 제8조의3·별표1
3. 보건복지부 / 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행규칙 제3조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 시행규칙 제19조·별표1의2
5. 법제처 국가법령정보센터 · 의료급여법 제5조