12.9.2 청구·삭감·입금 월말 점검

원문 대조 2026-10-21 · AI 초안

요약

작성 제안: 매달 청구한 금액, 심사로 결정된 금액, 실제 들어온 금액을 한 표에 맞춰 보고, 줄어든 금액은 사유와 대응 기한을 삭감 기록부에 적어요. 일반적인 진료비 심사 처분의 이의신청은 처분을 안 날부터 90일 안에 문서로 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못해요(정당한 사유를 소명하면 예외). ¹

꼭 기억할 것

• 심사평가원의 진료비 심사 처분에 대한 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 할 수 없어요(정당한 사유로 기간을 지키지 못했음을 소명하면 예외). ¹
• 보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성돼요. ¹

월말에 무엇을 맞춰 봐요?

요양기관은 심사평가원에 심사청구를 하고, 심사평가원은 심사한 후 그 내용을 공단과 요양기관에 알리며, 공단은 그 내용에 따라 진료비를 지급해요. ¹ 심사평가원은 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망으로 통보하면 15일) 이내에 심사결과통보서를 보내야 해요. 자료 요청 등 특별한 사유로 걸린 기간은 심사기간에서 제외해요. ²

공단은 환자가 이미 낸 본인일부부담금이 심사로 정해진 금액보다 많으면 그 차액을 의원에 줄 금액에서 공제해 환자에게 줘요. ¹ 의원이 공단에 내야 할 보험료나 징수금을 체납했으면 진료비에서 공제하고 지급할 수 있어요. ¹ 공단이 본인부담 과다분을 공제하면 그 내용을 요양기관에 통보해야 해요. ² 또 공단은 심사평가원의 요양급여 적정성 평가 결과에 따라 진료비를 가산하거나 감액해 지급해요. ¹

작성 제안: 월말 대조표는 진료월별로 한 줄씩 만들어요. ① 청구액(심사청구서) ② 심사결정액(심사결과통보서) ③ 조정액 = ① − ② ④ 지급 예정액(지급통보서) ⑤ 공제·가감액(본인부담 과다분·체납 보험료 공제, 적정성 평가 가산·감액) ⑥ 실제 입금액(사업용 통장) ⑦ 차이 = ④ − ⑤ − ⑥. ⑦이 0이 아니면 그 줄에 메모를 남겨요. ①·②·④는 모두 공단에 청구하는 금액(공단 부담분) 기준으로 적고, ④는 공제·가감 전 금액으로 적어야 ⑦ 계산이 흔들리지 않아요. 가산은 ⑤에 빼기(−)로 적어요.

작성 제안: 의료급여·자동차보험·산재 진료비와 비급여 수납은 지급 기관과 시기가 달라서 건강보험 대조표와 다른 줄로 관리해요. 지급통보서·수납·환불의 월별 대조는 P7-C5-S6에서 자세히 봐요.

삭감은 어떻게 기록해요?

작성 제안: 삭감(심사 조정) 기록부의 칸은 ① 진료월 ② 환자 구분 번호(이름 대신 등록번호) ③ 항목(행위·약제·치료재료 코드) ④ 조정 금액 ⑤ 조정 사유 ⑥ 원인 분류 ⑦ 대응(수용·재심사조정청구·이의신청) ⑧ 대응 마감일 ⑨ 결과로 정해요.

심사평가원은 2009년 안내에서 금액 산정착오, 증빙자료 미제출, 코드착오, 장비신고누락, 상병누락 등을 단순착오의 예로 들었어요. ³ 작성 제안: 원인 분류 칸도 '입력 실수(코드·상병 누락)', '증빙 부족', '신고 누락(인력·장비)', '기준 해석 차이' 네 가지로 나누면 무엇을 고칠지 바로 보여요.

요양급여비용 명세서에는 질병명 또는 부상명, 요양 개시 연월일과 요양 일수, 요양급여비용의 내용, 본인부담금과 비용청구액, 처방전 내용 등을 적어야 해요. ² 작성 제안: 입력 실수로 분류된 삭감이 같은 항목에서 두 달 이어지면, 그 항목의 상병·코드 입력 순서를 청구 전 점검표에 넣어요.

작성 제안: 원장은 매달 기록부에서 '금액이 큰 3건'과 '같은 사유가 반복된 3건'만 봐요. 조정 사유 코드를 읽는 방법은 P7-C6-S2에서 이어서 봐요.

이의신청은 언제까지 해요?

요양급여비용과 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분(여기서는 진료비를 깎거나 인정하는 심사 결정)에 이의가 있는 요양기관은 심사평가원에 이의신청을 할 수 있어요. ¹ 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 해야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못해요. 정당한 사유로 그 기간에 할 수 없었음을 소명하면 예외예요. ¹ 다만 환자가 낸 비용이 요양급여 대상에서 빠지는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청해, 심사평가원이 급여 대상이라고 확인하고 의원에 알린 경우, 그 확인에 대한 요양기관의 이의신청은 통보받은 날부터 30일 이내에 해야 해요. ¹

이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있고, 심판청구도 이의신청과 같은 기간(결정이 있음을 안 날부터 90일, 결정이 있은 날부터 180일)과 방법(전자문서를 포함한 문서)을 따르며, 정당한 사유로 기간을 지키지 못했음을 소명한 경우의 예외도 적용돼요. ¹ 심판청구서는 처분을 한 심사평가원이나 건강보험분쟁조정위원회에 내요. ¹ 심사평가원의 처분이나 이의신청·심판청구 결정에 불복하면 행정소송을 낼 수 있어요. ¹ 단계별 절차는 P7-C6-S4에서 봐요.

재심사조정청구는 법정 이의신청 전에 신속히 권리를 구제하려고 심사평가원이 운영해 온 절차예요. ³ 심사평가원은 2009년 단순착오 건을 이의신청 전에 신속히 바로잡도록 재심사조정청구 제기기간을 60일에서 90일로 늘렸다고 안내했어요. ³ 같은 안내는 청구서를 받은 날부터 30일 이내에 처리하고, 결정 통지에 이의가 있으면 다시 90일 이내에 이의신청할 수 있다고 했어요. ³ 이 안내는 2009년 당시 기준이라, 현행 기한과 서식은 P7-C6-S3과 심사평가원 공지로 다시 확인해요.

작성 제안: 처분이 있은 날과 처분을 안 날을 따로 적어요. 일반적인 심사 처분은 두 날짜에 따른 180일·90일 기한 중 먼저 오는 기한보다 여유 있게 내부 대응일을 잡아요. 요양급여 대상 여부 확인에 대한 통보는 30일 기한을 따로 관리해요.

빠뜨린 청구는 언제까지 챙겨요?

보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고, 보험급여 비용의 청구가 있으면 시효가 중단돼요. ¹ 소멸시효는 권리를 일정 기간 쓰지 않으면 그 권리가 사라지는 제도예요.

작성 제안: 월말 대조 때 진료 프로그램의 '진료했지만 청구하지 않은 건' 목록을 함께 뽑아요. 누락·추가 청구와 반송 건의 처리 방법은 P7-C5-S5에서 봐요.

작성 제안: 월말 점검 순서 — ① 지난달 심사결과통보서 받음 확인 ② 대조표 7칸 채우기 ③ 차이가 난 줄의 원인 메모 ④ 삭감 기록부에 새 조정 건 추가 ⑤ 대응 마감일이 30일 안에 오는 건 표시 ⑥ 미청구 목록 확인 ⑦ 원장 확인 서명. 담당은 청구 담당자, 확인은 원장이에요.

흔한 실수

• 작성 제안: 통장 입금액만 보고 '이번 달 진료비가 들어왔다'고 끝내지 않아요. 공제나 조정이 섞여 있으면 진료월별로 나눠 봐야 원인이 보여요.
• 이의신청 기한을 '통보서를 열어 본 날'로만 생각하지 않아요. 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못하는 바깥 기한도 있어요. 다만 정당한 사유로 기간을 지키지 못했음을 소명하면 예외예요. ¹
• 작성 제안: 같은 사유의 삭감을 매달 수용만 하고 넘기지 않아요. 원인 분류를 남기지 않으면 청구 전 점검표를 고칠 근거가 없어요.

근거 조문

국민건강보험법 제47조 원문 발췌 (1/2)

② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다.

국민건강보험법 제47조 원문 발췌 (2/2)

⑥ 공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다.

국민건강보험법 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) 제1항·제2항

① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.

국민건강보험법 제87조(이의신청) 제2항~제4항

② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.

국민건강보험법 제88조(심판청구) 제1항·제2항

① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다.
② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.

국민건강보험법 제90조(행정소송)

제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.

국민건강보험법 제91조 원문 발췌 (1/3)

① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

국민건강보험법 제91조 원문 발췌 (2/3)

4. 보험급여 비용을 받을 권리

국민건강보험법 제91조 원문 발췌 (3/3)

② 제1항에 따른 시효는 다음 각 호의 어느 하나의 사유로 중단된다.
1. 보험료의 고지 또는 독촉
2. 보험급여 또는 보험급여 비용의 청구

국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구) 제2항 일부

3. 질병명 또는 부상명
4. 요양 개시 연월일 및 요양 일수
5. 요양급여비용의 내용
6. 본인부담금 및 비용청구액
7. 처방전 내용 등

국민건강보험법 시행규칙 제20조 원문 발췌 (1/2)

② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급해야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. <개정 2019.6.12>

국민건강보험법 시행규칙 제20조 원문 발췌 (2/2)

③ 공단은 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조·제48조·제87조·제88조·제90조·제91조
2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행규칙 제19조·제20조
3. 건강보험심사평가원 · 심평원 재심사조정청구 제기기간 90일로 연장