10.2.5 회복·퇴실·지연합병증 안내 기록

원문 대조 2026-10-21 · AI 초안

요약

의료인은 의료행위 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 해요. ¹ 환자나 보호자에게 필요한 요양방법을 지도해야 해요. ² 해당 기관의 능력으로 응급환자에게 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단하면 지체 없이 이송해야 해요. ³

꼭 기억할 것

• 의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도해야 해요. ²
• 의료인은 해당 기관의 능력으로 응급환자에게 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단하면 지체 없이 적절한 기관으로 이송해야 해요. ³

회복 관찰과 퇴실 판단을 나눠 기록해요

의료인은 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 해요. ¹

진료기록부에는 인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용, 진료 일시를 기록해요. ⁷ 가명·전산관리번호를 부여받은 환자의 인적사항에는 대체·생략 예외가 있고, 외래 진료경과는 재진환자 중 증상·상태·치료내용이 변동되어 의사가 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자에 한정해요. ⁷

작성 제안: 회복실 인계에는 검사·시술 내용, 투약, 시술 중 특이사항, 회복 관찰 담당자와 인계 시점을 적어요. 작성 제안: 퇴실 기록에는 관찰 내용과 담당 의사의 판단, 판단 시점, 이후 안내를 구분해 넣어요.

작성 제안: 의식·호흡·순환 상태, 증상과 필요한 추가 관찰을 기록할 틀을 준비해요. 작성 제안: 어떤 점수와 기준을 적용할지는 임상 검수로 정하고, 경과시간이나 대기 환자 수만으로 퇴실 여부를 자동 결정하는 서식은 피하도록 설계해요.

작성 제안: 보호자 동행을 확인하는 경우 동행자와 관계, 귀가 방법, 설명을 들은 사람을 남겨요. 작성 제안: 동행이 어렵거나 안내를 이해하기 어려운 상황은 담당 의사에게 연결하고, 결정과 이유를 기록할 수 있게 해요.

귀가 안내는 실제 받은 시술에 맞춰요

환자나 보호자에게 요양방법과 건강관리에 필요한 사항을 지도하는 것은 의료인의 의무예요. ²

작성 제안: 안내지는 일반 검사, 조직검사, 치료 내시경 등 실제 시행내용을 표시할 수 있도록 구성해요. 작성 제안: 식사·활동·운전과 위험 작업의 제한, 복용약 재개, 관찰할 증상, 연락할 곳을 담당 의사가 선택·보완하도록 만들어요.

작성 제안: 운전 제한시간과 항혈전제 재개일을 모든 환자에게 같은 값으로 미리 넣지 않아요. 작성 제안: 검수된 지침과 환자별 처방에 따라 확정한 값을 안내문과 진료기록에 함께 남기고, 환자가 전달받은 내용을 자신의 말로 설명하게 해 이해 여부를 확인해요.

지연 증상 연락과 응급 이송 경로를 준비해요

의료중재원 상담사례는 내시경의 출혈·천공 가능성과 천공 발견 뒤 신속한 처치 여부의 중요성을 설명해요. ⁴

의료인은 해당 기관의 능력으로 응급환자에게 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단하면 지체 없이 적절한 기관으로 이송해야 해요. ³

이송 시 의료기관의 장은 안전한 이송에 필요한 기구와 인력을 제공하고, 이송받는 기관에 진료에 필요한 의무기록을 제공해야 해요. ³

이송하는 의료인은 받는 기관에 연락하고 적절한 이송수단을 알선하거나 제공해야 해요. ⁵ 연락이나 준비를 할 수 없으면 응급의료지원센터나 119구급상황관리센터를 통해 수용기관을 확인하고 이송수단을 알선하거나 제공해야 해요. ⁵ 제공 자료는 응급환자진료의뢰서, 검사기록 등 의무기록과 방사선 필름 사본, 그 밖에 진료에 필요하다고 판단되는 자료예요. ⁵

작성 제안: 위 이송 의무에 따라 기관에서 진료 중인 응급환자를 이송하는 절차와, 귀가한 환자가 지연증상으로 전화해 의료진의 판단·안내를 받는 절차를 별도 항목으로 설계해요.

작성 제안: 지연출혈·천공 등과 관련해 환자에게 안내할 경고증상과 행동 기준은 담당 전문의가 확정해요. 작성 제안: 그 기준에 맞춰 진료시간 중 연락처, 야간·휴일 응급 이용 경로, 즉시 도움을 요청할 상황을 안내문에 적어요.

작성 제안: 전화 응대 직원은 연락 시각·증상·환자 위치를 기록하고 담당 의료진에게 연결해요. 작성 제안: 비의료 직원이 전화만으로 안전하다고 판정하는 문구는 만들지 않고, 의사의 판단과 전달한 행동 지침을 이어서 기록하도록 해요.

의료기관의 장이 환자에게 청구할 수 있는 이송비용은 해당 기관의 구급차를 사용한 경우 그 구급차의 이송처치료예요. ⁶

검사 결과 회신까지 담당자를 정해요

작성 제안: 조직검사나 추가 검사 결과가 남아 있으면 결과 확인 담당자, 환자 설명 담당자, 연락 예정일과 방법을 구분해요. 작성 제안: 결과가 도착한 상태와 환자에게 설명이 끝난 상태를 다르게 표시하고, 재연락이 필요한 대상은 담당자에게 다시 배정해요.

작성 제안: 연락이 닿지 않을 때는 시도 일시와 방법을 남겨요. 작성 제안: 긴급성이 의심되는 결과의 후속 연락과 조치 수준은 담당 의사가 정하도록 연결하고, 단순 문자 발송만으로 설명 완료라고 표시하지 않는 운영안을 검토해요.

의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 돼요. ¹

작성 제안: 뒤늦게 누락을 발견했다면 실제 작성 시점과 보완 이유를 드러내는 방식으로 처리해요. 작성 제안: 환자에게 하지 않은 설명이나 확인하지 않은 보호자 동행을 기본값으로 자동 입력하지 않도록 양식을 점검해요.

의료인이나 의료기관 개설자는 추가기재·수정한 진료기록부등과 수정 전 원본을 모두 보존해야 해요. ¹

흔한 실수

• 안내문만 건네면 충분하다고 보는 실수: 법은 필요한 요양방법과 건강관리 사항의 지도를 요구해요. ²
• 기관에서 진료 중인 응급환자의 이송을 연락처 안내로만 처리하는 실수: 의료인은 기관 능력으로 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단하면 지체 없이 이송해야 하고, 의료기관의 장은 필요한 의료기구·인력과 의무기록을 제공해야 해요. ³

근거 조문

의료법 제22조 ①·②·③

①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013.4.5>
②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2018.3.27>
③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. <신설 2011.4.7>

의료법 제24조

제24조(요양방법 지도) 의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도하여야 한다.

응급의료에 관한 법률 제11조 ①·②·③·④

① 의료인은 해당 의료기관의 능력으로는 응급환자에 대하여 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단한 경우에는 지체 없이 그 환자를 적절한 응급의료가 가능한 다른 의료기관으로 이송하여야 한다.
② 의료기관의 장은 제1항에 따라 응급환자를 이송할 때에는 응급환자의 안전한 이송에 필요한 의료기구와 인력을 제공하여야 하며, 응급환자를 이송받는 의료기관에 진료에 필요한 의무기록(醫務記錄)을 제공하여야 한다.
③ 의료기관의 장은 이송에 든 비용을 환자에게 청구할 수 있다.
④ 응급환자의 이송절차, 의무기록의 이송 및 비용의 청구 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

응급의료에 관한 법률 시행규칙 제4조

제4조(응급환자의 이송절차 및 의무기록의 이송)
① 의료인은 법 제11조에 따라 응급환자를 다른 의료기관으로 이송하는 경우에는 이송받는 의료기관에 연락하고, 적절한 이송수단을 알선하거나 제공하여야 한다.
② 의료인은 제1항에 따라 이송받는 의료기관에 대한 연락이나 준비를 할 수 없는 경우에는 법 제27조제1항에 따른 응급의료지원센터(이하 "응급의료지원센터"라 한다)나 「119구조ㆍ구급에 관한 법률」 제10조의2에 따른 119구급상황관리센터를 통하여 이송받을 수 있는 의료기관을 확인하고 적절한 이송수단을 알선하거나 제공하여야 한다. <개정 2015.8.19>
③ 제1항과 제2항에 따라 응급환자를 이송하는 경우에 제공하여야 하는 의무기록은 다음 각 호와 같다.
1. 별지 제2호서식의 응급환자진료의뢰서
2. 검사기록 등 의무기록과 방사선 필름의 사본 그 밖에 응급환자의 진료에 필요하다고 판단되는 자료

응급의료에 관한 법률 시행규칙 제5조

제5조(이송비용의 청구) 의료기관의 장이 법 제11조제3항의 규정에 따라 환자에게 청구할 수 있는 이송에 소요되는 비용은 당해 의료기관의 구급차를 사용한 경우에 그 구급차에 의한 이송처치료를 말한다.

의료법 시행규칙 제14조①제1호

제14조(진료기록부 등의 기재 사항)
①의료인이 법 제22조제1항에 따라 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다. <개정 2013.10.4, 2023.3.2, 2024.7.18, 2025.12.19>
1. 진료기록부
가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 진료를 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.
나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.
다. 진단결과 또는 진단명
라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)
마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)
바. 진료 일시(日時)

출처

1. 보건복지부,질병관리청 · 의료법 제22조
2. 보건복지부,질병관리청 · 의료법 제24조
3. 보건복지부 · 응급의료에 관한 법률 제11조
4. 한국의료분쟁조정중재원 · 대장 내시경 검사 중 직장부위 10cm 천공이 발생하였습니다. — 상담사례
5. 법제처 국가법령정보센터 · 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제4조
6. 법제처 국가법령정보센터 · 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제5조
7. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제14조