1.2.2 환자 수·방문 횟수·진료 단가에 따른 매출 가정

원문 대조·이중 검수 2026-11-01

요약

공식 통계의 요양급여비용총액은 보험자부담금과 본인부담금의 합계이며 비급여는 제외돼요. ⁴ 작성 제안: 환자 수와 방문 횟수를 구분하고 급여 총액과 비급여를 따로 계산해요.

꼭 기억할 것

• 누구든지 영리 목적으로 환자를 유인하려고 건강보험·의료급여 본인부담금을 면제하거나 할인하면 안 돼요. ⁶

사람 수와 내원 횟수부터 구분해요

작성 제안: 매출표의 수량 단위를 먼저 정해요. 여기서는 방문 건수를 이용하는 계획 모형을 제안해요. 계획상 월 방문 건수 = 월 실환자 수 × 같은 기간의 환자당 평균 방문 횟수로 정의해요. 이미 방문 횟수로 집계한 자료에는 방문 빈도를 다시 곱하지 않아요. 숫자는 직접 관측한 기록이나 출처가 있는 자료를 넣고, 아직 근거가 없는 값은 사용자 가정이라고 표시해요.

건강보험심사평가원의 의원급 표시과목별 시도별 통계는 환자수, 명세서청구건수, 입내원일수를 구분해 제공해요. ⁴ 환자수는 범주 안의 중복을 제거하지만 범주를 합하면 중복될 수 있어요. ⁴

작성 제안: 따라서 해당 통계의 환자수 합계를 그대로 새 의원의 월 방문 건수로 입력하지 않아요. 자료표에는 기간, 지역, 표시과목, 집계 단위, 원문 주소를 함께 옮겨요. 실제 통계 수치를 추출하지 않은 상태에서 예상 환자 수를 확정하지 않아요.

초진·재진과 추가 검사를 따로 계산해요

작성 제안: 계획식은 월 진료매출 = 초진 방문 건수 × 초진 방문당 매출 + 재진 방문 건수 × 재진 방문당 매출 + 별도로 계산한 검사·처치 매출로 작성해요. 초진·재진 분류와 방문당 매출은 실제 산정조건을 확인한 뒤 입력해요. 검사비가 이미 방문당 매출에 포함된 모형을 선택한다면 마지막 검사·처치 매출 항목은 제외해요. 이 식은 집필자가 구성한 계획용 합산식이며 개별 수가 산정 규정은 아니에요.

작성 제안: 일반내과에서는 만성질환 추적 방문과 추가 검사를 나눠 가정을 적어요. 소화기내과에서는 외래와 내시경 예약을 나눠 작성하되 같은 방문의 진찰료를 중복 반영하지 않도록 대조해요. 이비인후과에서는 외래와 청력검사 등 선택한 검사 항목을 구분해요. 검사가 필요한 환자 비중은 원장이 입력할 가정으로 남겨요. 가정의 근거와 수정 날짜를 함께 적고, 모든 환자가 검사를 받는다는 식으로 빈칸을 채우지 않아요.

급여 총액과 단가의 기준연도를 맞춰요

공식 통계의 요양급여비용총액은 보험자부담금과 본인부담금을 합한 금액이고 비급여는 제외해요. ⁴

작성 제안: 이 총액을 단가의 기초로 삼았다면 환자에게 받는 급여 본인부담금을 다시 더하지 않아요. 급여와 비급여를 구분한 계획표를 만들고, 급여 총액의 구성은 공단 부담과 환자 부담으로 펼쳐 적어요.

요양급여를 받는 사람의 본인일부부담은 법령에 따라 정해져요. ¹ 영리 목적 환자 유인을 위한 본인부담금 면제·할인은 금지돼요. ⁶ 예외는 환자의 경제적 사정 등을 이유로 개별적으로 관할 시장·군수·구청장의 사전승인을 받아 유치하는 행위와, 건강보험법 제109조의 가입자·피부양자가 아닌 외국인 환자를 유치하는 행위예요. ⁶ 후자의 외국인에는 보건복지부령에 따라 국내에 거주하는 외국인은 포함되지 않아요. ⁶ 다만 보험회사·상호회사·보험설계사·보험대리점·보험중개사는 이 외국인 환자 유치 행위를 할 수 없어요. ⁶

행위별 계산에 쓰는 상대가치점수는 진료의 업무량·자원·위험도 등을 반영한 점수예요. ³ 환산지수는 그 점수당 단가예요. ⁵ 공단의 작성기준일 2026-07-23 표에서 의원 환산지수는 2026년 95.6원, 2027년 96.5원이에요. ⁵ 상대가치점수를 적용하는 급여 항목의 기본 계산은 해당 점수에 점수당 단가를 곱하는 방식이에요. ^{3, 5}

작성 제안: 행위별 가산과 산정조건을 확인한 항목만 매출표에 넣어요. 아직 확인하지 않은 진찰료·소아 가산은 별도 검토 칸에 두어요.

요양급여비용은 공단 이사장과 대통령령으로 정한 의약계 대표의 계약으로 정하며 계약기간은 1년이에요. ² 직전 계약기간 만료일이 속한 연도의 5월 31일까지 계약하지 못하면, 보건복지부장관이 그해 6월 30일까지 심의위원회 의결을 거쳐 정해요. ² 정해진 요양급여비용의 명세는 장관이 지체 없이 고시해야 해요. ²

작성 제안: 이미 발표된 다음 연도 단가도 해당 적용연도 칸에 넣고, 현재 연도 단가와 섞지 않아요.

진료시간으로 가정의 상한을 검토해요

작성 제안: 월 방문 건수를 달력으로도 다시 계산해요. 계획상 월 방문 건수 = 실제 예정 진료일 수 × 진료일당 예상 방문 건수로 두어요. 원장 부재일과 검사 전용 시간을 달력에 먼저 표시해요.

통계의 입내원일수는 입원 및 외래진료 일수이고, 명세서청구건수는 명세서를 청구한 건수예요. ⁴

작성 제안: 입내원일수를 의원이 문 여는 날 수로 옮기지 말고 진료일은 달력에서 따로 계산해요.

작성 제안: 집필자가 제안하는 처리 가능량 점검식은 업무별 사용 가능 시간 ÷ 해당 업무 건당 소요시간이에요. 검사실·의사·보조인력이 동시에 필요한 업무는 각 조건을 모두 만족하는 계획을 택해요. 준비·정리·소독·기록 시간을 뺀 뒤 실제 진료에 배정할 시간을 적어 보아요. 이 값은 예약 계획의 가정으로 사용하고 진료시간의 법정 표준으로 제시하지 않아요. 환자가 적게 오는 상황과 검사 비중이 낮아지는 상황을 각각 계산한 뒤, 지출을 감당할 수 있는지 다음 절의 손익표와 연결해요.

흔한 실수

• 요양급여비용총액에는 보험자부담금과 본인부담금이 이미 포함돼요. ⁴ 작성 제안: 총액을 공단 부담금만으로 오해해 본인부담금을 다시 더하는 실수를 피하도록 두 금액의 포함 여부를 표시해요.
• 공식 통계의 환자수·명세서청구건수·입내원일수를 같은 단위로 취급하지 않아요. ⁴

근거 조문

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 제1항 전단(발췌)

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다.

국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등)

① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다.

국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) 제1~4항

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>
④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.

출처

1. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
2. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등)
3. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등)
4. 건강보험심사평가원·공공데이터포털 · 의원급 표시과목별 시도별 진료비 통계_20251231
5. 국민건강보험공단 · 연도별 환산지수 결정 현황
6. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지)
7. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)