10.4.5 초음파 급여기준·본인부담·반복검사 예외

원문 대조 2026-10-21 · AI 초안

요약

2024-01-01 시행 고시에서 상복부 초음파는 검사 목적마다 인정 횟수가 다르고, 횟수를 넘기거나 제한적·단순 검사면 본인부담률 80%, 의학적 필요가 불명확하면 설명·동의서 뒤 비급여로 나뉘어요. ¹

꼭 기억할 것

• 간암감시 상복부 초음파(정밀)는 간경변증·40세 이상 만성 B형·C형간염 환자에게 연 2회, 의사의 의학적 판단으로 경과관찰이 필요한 담낭용종의 일반 검사는 연 1회 인정돼요(2024-01-01 시행 고시 기준). ¹
• 상복부 초음파의 산정횟수 초과분, 그리고 제한적·단순 초음파는 첫 회부터 본인부담률 80%예요. ¹
• 의학적 필요가 불명확한 상복부 초음파는 진료의사가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 뒤에 비급여로 해요. ¹

검사 목적이 인정 횟수를 정해요

이 절은 2024-01-01 시행 고시 제2023-293호의 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파 급여기준을 2026-10-21에 다시 열어 확인한 범위로 써요. ¹ 이 고시 이후 개정 반영 여부는 확인하지 못해, 아래 횟수·본인부담률을 2026-10-21 현행 기준으로 확정하지 않아요.

상복부 질환이 의심되어 진단할 때는 상복부 진단초음파-일반을 1회 산정해요. ¹ 다만 30일이 지나고 최초 진단과 다른 질환이 의심되어 다시 시행하면 따로 산정할 수 있어요. ¹

간경변증, 40세 이상 만성 B형간염, 40세 이상 만성 C형간염 환자의 간암감시검사는 상복부 진단초음파-정밀로 연 2회 인정돼요. ¹ 용종 크기 등에 대한 진료의사의 의학적 판단으로 경과관찰이 필요한 담낭용종 환자는 상복부 진단초음파-일반 연 1회예요. ¹ 확인한 본문에서 경과관찰 대상으로 적힌 질환은 이 둘이에요. ¹

작성 제안: 예약 화면에서 진단·간암감시·담낭용종 경과관찰·기타 중 목적을 고르게 하고, 고른 목적별로 올해 시행 횟수를 함께 보여 주면 횟수 초과를 미리 알 수 있어요.

횟수를 넘기면 비급여가 아니라 본인부담률이 바뀌어요

산정횟수를 넘긴 상복부 초음파는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%를 적용해요. ¹ 제한적 초음파와 단순 초음파는 횟수와 관계없이 처음부터 본인부담률 80%예요. ¹

선별급여(급여로 두되 본인부담을 따로 정하는 제도)는 시행령이 정한 네 경우에 실시할 수 있어요. ⁸ 경제성·치료효과성이 불확실해 추가 근거가 필요한 경우, 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우, 이에 준하면서 사회적 요구 등으로 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 경우, 사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우예요(넷째는 2026.2.19 개정). ⁸ 선별급여 기준은 세부사항 고시에서 급여대상 이외 선별급여를 따로 정해 실시하면 그 항목의 세부인정사항을 따르도록 해요. ⁷

국민건강보험법 시행령 별표 2의 외래 표에서 임신부·1세 미만 영유아 및 별도 감면 대상 등을 제외한 의원 일반환자의 본인일부부담금은 요양급여비용 총액의 30/100이고, 선별급여 항목은 요양급여비용의 100분의 100 범위에서 장관이 고시하는 금액을 부담해요. ⁸ 그래서 일반환자 칸을 기준으로 보면 같은 상복부 초음파라도 인정 횟수 안이면 30/100, 넘기면 80/100으로 환자 부담 비율이 달라져요. ^{1, 8} 다만 같은 칸에는 65세 이상이면서 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다는 단서가 있어서, 고령 환자는 30/100이 그대로 맞지 않을 수 있어요. ⁸

작성 제안: 수납 전에 급여(일반 본인부담), 급여(높은 본인부담률), 비급여 세 갈래 중 어디에 해당하는지 환자에게 먼저 알려 주면 영수증을 보고 당황하는 일을 줄일 수 있어요.

예외는 네 갈래로 나눠 읽어요

첫째, 암·심장질환·뇌혈관질환·희귀질환·중증난치질환·결핵질환 산정특례 대상자와 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 먼저 적용하고 그 기준에 없는 것만 상복부 기준을 따라요. ¹ 심장 초음파와 갑상선 초음파의 개별 산정기준은 이번 확인 범위에 들지 않았어요.

둘째, 상복부 질환이 아닌 수술을 앞두고는 상복부 질환이 의심되어 초음파가 의학적으로 필요할 때만 급여이고, 그 사유를 검사 전에 진료기록부에 적어야 해요. ¹

셋째, 단순 초음파는 같은 날 같은 목적으로 여러 번 해도 1회만 산정해요. ¹ 한편, 심평원 공개 심의사례는 같은 환자의 여러 부위 초음파를 부위마다 기록된 시행 사유로 따로 판단했어요. ²

넷째, 검진과의 관계예요. 확인한 상복부 고시 본문에는 건강검진과 같은 날 시행하는 경우에 관한 문구가 없었어요. ¹ 요양급여기준규칙 별표 2는 공단이 실시하는 건강검진을 뺀 본인 희망 건강검진을 질병·부상 진료를 직접 목적으로 하지 않는 비급여대상으로 정해요. ⁹

작성 제안: 검진 중 의심 소견이 보여 진료 검사로 바꿨다면 바꾼 시점과 이유를 따로 적어 둬요.

비급여로 할 때 설명·고지·기록을 함께 남겨요

의학적 필요가 불명확한 상복부 초음파는 진료의사가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 뒤 비급여로 해요. ¹

의료기관 개설자는 비급여 진료비용을 환자나 보호자가 쉽게 알 수 있게 고지해야 하고, 고지·게시한 금액을 넘겨 받을 수 없어요. ³ 시행규칙은 비급여 항목과 가격을 적은 책자 등을 접수창구처럼 쉽게 볼 수 있는 곳에 두게 하고, 인터넷 홈페이지를 운영하는 의료기관은 홈페이지에도 따로 표시하게 해요. ⁴ 고지 지침은 안내데스크·접수창구 등 1개 이상의 장소에 고지 매체를 두고 안내판을 설치하게 해요. ⁵ 장관이 고시한 비급여 대상은 진료 전에 항목과 가격을 직접 설명해야 하고, 수술·수혈·전신마취 등이 늦어지면 생명이 위험하거나 심신상 중대한 장애가 생기는 경우만 예외예요. ⁴

진료 전 설명 대상은 「비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준」 별표 1 제1호의 항목이고, 개설자가 지정한 의료인이나 종사자가 설명할 수도 있어요. ⁵ 그 별표 1 제1호 표에는 간·담낭·담도·비장·췌장을 보는 복부 초음파 항목이 들어 있어요. ⁶

보고는 의료법 제45조의2제1항에 따른 별도 의무로, 의료기관의 장은 비급여 진료비용의 항목, 기준, 금액, 진료내역 등을 보건복지부장관에게 보고해야 해요. ¹⁰ 보고 기준에서 의원급은 연 1회, 병원급은 반기별 1회이고, 의원급은 매년 3월에 진료한 내역을 보고해요. ⁶ 별표 1 제1호 항목은 3월에 실제 진료내역이 없어도 코드·명칭·당해연도 단가 등을 보고해야 해요. 보건의료인·의료기기 관련 특이사항은 해당하는 경우에 적어요. ⁶

작성 제안: 진료기록에는 검사 목적, 올해 몇 번째 검사인지, 일반 급여·높은 본인부담률 급여·비급여 중 어디로 처리했는지를 남기고, 비급여라면 설명한 사람·설명 일시·동의서 서명 여부를 함께 적어요.

흔한 실수

• 인정 횟수를 넘긴 간암감시 초음파를 곧바로 비급여로 받는 실수: 고시는 초과분에 본인부담률 80%를 적용해요. ¹
• 제한적·단순 초음파를 첫 회라는 이유로 일반 본인부담으로 받는 실수: 이 두 검사는 처음부터 80%예요. ¹
• 원내 가격표를 갖췄으니 진료 전 설명은 필요 없다고 보는 실수: 고시된 비급여 대상은 진료 전에 항목과 가격을 직접 설명해요. ^{4, 5}
• 비급여 보고를 마쳤으니 고지·설명도 끝났다고 보는 실수: 보고는 의료법 제45조의2에 따른 별도 의무이고, 의원급은 연 1회(병원급은 반기별 1회)예요. ^{6, 10}

근거 조문

의료법 제45조(관련 원문)

제45조(비급여 진료비용 등의 고지)
① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 "비급여 진료비용"이라 한다)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다. <개정 2010.1.18, 2011.12.31, 2016.3.22>
② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는 제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다. <개정 2010.1.18>
③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지ㆍ게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.

의료법 제45조의2(비급여 진료비용 등의 보고 및 현황조사 등) 제1항

① 의료기관의 장은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 비급여 진료비용 및 제45조제2항에 따른 제증명수수료(이하 이 조에서 "비급여진료비용등"이라 한다)의 항목, 기준, 금액 및 진료내역 등에 관한 사항을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

의료법 시행규칙 제42조의2(관련 원문)

① 법 제45조제1항에 따라 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 이 조에서 "비급여 대상"이라 한다)의 항목과 그 가격을 적은 책자 등을 접수창구 등 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 갖추어 두어야 한다. 이 경우 비급여 대상의 항목을 묶어 1회 비용으로 정하여 총액을 표기할 수 있다. <개정 2016.10.6, 2020.9.4>
② 법 제45조제1항에 따라 의료기관 개설자는 비급여 대상 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여 대상을 제공하려는 경우 환자 또는 환자의 보호자에게 진료 전 해당 비급여 대상의 항목과 그 가격을 직접 설명해야 한다. 다만, 수술, 수혈, 전신마취 등이 지체되면 환자의 생명이 위험해지거나 심신상의 중대한 장애를 가져오는 경우에는 그렇지 않다. <신설 2020.9.4>
③ 법 제45조제2항에 따라 의료기관 개설자는 진료기록부 사본ㆍ진단서 등 제증명수수료의 비용을 접수창구 등 환자 및 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시하여야 한다. <개정 2020.9.4>
④ 인터넷 홈페이지를 운영하는 의료기관은 제1항 및 제3항의 사항을 제1항 및 제3항의 방법 외에 이용자가 알아보기 쉽도록 인터넷 홈페이지에 따로 표시해야 한다. <개정 2015.5.29, 2020.9.4>

비급여 진료비용 등의 고지 지침(관련 원문)

제3조(고지 매체 및 장소) ① 의료기관 개설자는 의료기관 내부에 제본된 책자, 제본되지 않은 인쇄물, 메뉴판, 벽보, 비용검색 전용 컴퓨터 등의 매체를 사용하여 비급여 진료비용 등을 고지하여야 한다. 이 경우 제2조에 따른 고지 대상을 모두 기재하고, 환자들이 쉽게 열람할 수 있도록 하여야 한다.② 의료기관 개설자는 환자 안내데스크, 외래 접수창구 또는 입원 접수창구 등 많은 사람들이 이용하는 1개 이상의 장소에 제1항에 따른 고지 매체를 비치하고 안내판을 설치하여야 한다. 이 경우 병원 건물이 다수일 경우에는 외래 또는 입원 접수창구가 있는 건물마다 추가로 비치하여야 한다.
제2장 비급여 진료비용 등의 고지
제4조(인터넷 홈페이지 게재방법) ① 인터넷 홈페이지를 운영하는 의료기관이 「의료법 시행규칙」 제42조의2제4항에 따라 인터넷 홈페이지에 비급여 진료비용 등을 게시하는 경우에는 홈페이지 초기 화면의 찾기 쉬운 곳에 고지하여야 한다. 배너(banner)를 이용하는 경우에는 가능한 한 비급여 진료비용 등을 고지한 화면으로 직접 연결되도록 하여야 한다.② 제1항에 따른 비급여 진료비용 등을 한 화면에 게시할 수 없는 경우 비급여 진료비용의 항목별 나열 기능과 항목명 검색 기능을 함께 제공하여야 한다. 이 경우 마우스 포인터를 올려놓아야 비용이 보이는 방식은 지양한다.③ 제1항에 따라 인터넷 홈페이지에 비급여 진료비용 등을 게시하는 경우 ‘비급여 진료비용 고지 표준 웹페이지 서식(이하 웹 표준서식)’에 따라 고지할 수 있다.④ 건강보험심사평가원은 제3항에 따른 웹 표준서식을 의료기관에서 적용할 수 있도록, 웹 표준서식 및 개발 가이드를 심사평가원 홈페이지 등에 제공한다.
제5조(세부 작성요령) ① 비급여 진료비용 등은 다음 각 호의 비급여 목록 분류ㆍ용어ㆍ코드에 따라 고지한다.1. 행위 : 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 고시2. 치료재료 : 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표」 고시3. 약제 : 「의약품 바코드와 RFID tag의 사용 및 관리요령」 고시② 비급여 고지 분류 체계와 비급여 진료비용 등의 고지는 별표 1의 분류체계와 별표 2의 비급여 고지 양식 및 작성 원칙에 따라야 한다. 다만, 「의료법」제3조제2항제1호 및 제3호에 해당하지 아니하는 의료기관의 경우에는 별도의 양식으로 고지할 수 있다.③ 비급여 진료비용 등에 변경이 있는 경우에는 제3조 및 제4조에 따른 고지 사항에 반영하여야 하고, 최종 변경일자를 기준일로 기재하여야 한다.
제3장 비급여 진료 전 설명
제6조(설명대상 등) ① 규칙 제42조의2제2항에 따른 진료 전 설명대상 비급여 항목은 다음 각 호의 사항을 고려하여 선정하며, 선정 과정에서 의약계단체, 소비자단체, 전문학회, 학계 및 국민건강보험공단 등으로부터 의견을 수렴할 수 있다.1. 전체 비급여 진료에서 차지하는 빈도나 비용의 비중2. 의약학적 필요성3. 사회적 요구도4. 의료현실 감안한 설명의 용이성 또는 실현가능성5. 기타 비급여 자료 등을 통하여 설명 필요성이 확인되는 항목② 제1항에 따른 설명대상 항목은 「비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준」고시의 [별표 1] 제1호와 같다. 다만, 환자가 원하는 경우 그 외의 비급여 항목에 대해 설명할 수 있다.③ 의료기관 개설자는 의료법 제2조에 해당하는 의료인 및 같은법 제3조의 의료기관 종사자로서 의료기관 개설자가 지정한 자를 통해 제2항에 따른 사항을 설명하게 할 수 있다.

비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준(관련 원문)

제6조(보고 횟수) 규칙 제42조의3제1항에 따른 의료기관별 보고 횟수는 다음 각호와 같다.1. 법 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 : 연 1회2. 법 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 : 반기별 1회

선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준(관련 원문)

② 선별급여로 지정된 항목 및 본인부담률은 별표 2와 같다. 다만, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우는 해당 항목의 세부인정사항을 따르며「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편에 분류된 경우는 해당 항목의 인정기준에 따른다.

국민건강보험법 시행령 제18조의4(선별급여) 제1항 제1호~제4호

1. 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요한 경우
2. 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우
3. 제1호 또는 제2호에 준하는 경우로서 요양급여에 대한 사회적 요구가 있거나 국민건강 증진의 강화를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 경우
4. 사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우

국민건강보험법 시행령 별표2(관련 원문)

  4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 법 제41조의4 및 이 영 제18조
  의4에 따른 선별급여 항목의 경우에는 요양급여비용의 100분의 100의 범위
  에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 부담한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 제1항

①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2(관련 원문)

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는
  경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
    가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자
  등에게 실시하는 건강검진 제외)

출처

1. 보건복지부(건강보험심사평가원 게시) · 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파 검사의 급여기준(고시 제2023-293호)
2. 건강보험심사평가원 · 다부위 초음파 검사의 요양급여 인정여부(6사례)
3. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제45조
4. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 시행규칙 제42조의2
5. 보건복지부 · 비급여 진료비용 등의 고지 지침 제3조·제6조
6. 보건복지부 · 비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준 제6조·별표 1·별표 2
7. 보건복지부 · 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조
8. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험법 시행령 제18조의4·별표 2
9. 법제처 국가법령정보센터 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조·별표 2
10. 법제처 국가법령정보센터 · 의료법 제45조의2